马潞林:前列腺癌根治术可以保留性和控尿功能(一)

　　前列腺癌根治术可以保留排尿和性能力

　　问：前列腺癌根治术有哪些手术方式？哪些患者适合做前列腺癌根治术？

　　马潞林主任：前列腺癌有三种手术方式，开放手术、腹腔镜前列腺癌根治术、机器人前列腺癌根治术，其中腹腔镜手术分经腹腔和经耻骨后两种。一般观点认为，只要患者没有发生癌症远处转移，T3期以内的局部肿瘤都适合做前列腺癌根治术；这几年学科进展研究表明，即便发生癌症盆腔淋巴结转移，还可以在做扩大淋巴结清扫之后做前列腺癌根治术。

　　问：这种手术会导致患者丧失性功能吗？

　　马潞林主任：中晚期前列腺癌患者术后大部分人会丧失性功能，但60岁以下的癌症早期患者术后可能会有60%-70%左右保留性功能。这跟年龄也有很大的关系，70岁以上的手术即便保留了性神经，大概也只有30%的人还有性功能。

　　问：这种手术后，患者会出现尿失禁吗？

　　马潞林主任：尿失禁和手术技巧关系非常大，国外文献统计，一个大夫如果做150例以上的前列腺癌开放手术、做100例以上腹腔镜手术，才能掌握好保留控尿神经的技术。如果他的手术技术比较成熟，患者术后控尿率可以达到90%左右。但术后早期仍有相当一部分患者可能发生尿失禁，一般过一段时间会逐渐好转；但如果持续到一年之后还未康复，这类患者即便再次手术也难以修复，这个概率在1%左右。

　　问：尿失禁会持续多久？

　　马潞林主任：以我的患者为例，手术七天后都可以拔尿管，2/3的患者可以控制排尿，其他的1/3差一些，比如走路的时候还会有一点尿流出来，但是一般在一到三个月内都可以控制住。

　　问：保留性功能和排尿控制能力对于前列腺癌的患者有什么样的意义？

　　马潞林主任：这对生活质量有很大影响，一个男性如果长期尿失禁，对他的工作生活，都是极大的障碍。在上世纪80年代，大夫、患者都不愿意做前列腺癌根治性手术，对大夫来说，在前列腺窝里面动刀，出血比较多，平均要1000多毫升；患者也不愿意做，做完以后会出现严重尿失禁，要天天带着尿袋，性功能也没有了，生活质量很差。

　　比如在美国，前列腺癌患者大部分在60岁左右，这个时候还是工作的黄金年龄，带尿袋没法工作，患者难以接受。后来医生对前列腺神经血管束的解剖结构有了充分的了解，因此发明了保留性功能的手术方式，之后随着这个手术逐渐成熟，只有个别人不能控尿，大部分人在一年之内都恢复了。现在患者也会顾虑这些问题，因此所有的患者手术之前我们都会充分沟通，给他们讲明，术后出现尿失禁的概率非常小。

　　哪些患者可以做保留神经的前列腺癌根治术？

　　问：哪些患者可以考虑做保留神经的前列腺癌根治术？

　　马潞林主任：PSA检查在10以内的，Gleason评分7分以下的患者可以选择保留性神经手术，术后多数患者是有性功能的。

　　这里解释一下这两个数字。PSA是前列腺特异性抗原检测，在北京，几乎所有体检单位都查PSA，可以发现大量早期患者（注：PSA检测4~10，就要做进一步的前列腺癌穿刺诊断）；但在其他许多省级城市PSA检查还没有普及，导致相当一部分病人发现时已经到了晚期。

　　穿刺活检是前列腺癌诊断的金标准，而Gleason评分是这个活检病理结果的评分系统。前列腺癌是一个多灶性发病的肿瘤，穿刺时取两处最主要的病变部位，每一处按1级到5级进行病理分级，评级越高，分化越差（也就是疾病越严重）；这两个等级加起来，比如一处是3级，一个是4级，3+4评分就是7分。通过这个病理结果，可以评估患者能不能做手术，能不能保留性神经，一般8分以上就不建议保留性神经了。

　　这些是早期指标，满足上述两个条件，90~95%的情况下可以判断是前列腺癌的早期病变，但这并不完全可以作为手术指征，我们还要做一些别的评估，比如要看前列腺包膜是不是完整，肿瘤生长有没有突破包膜。有一些患者PSA检查并不高，但是癌症已经侵犯了前列腺包膜，甚至已经骨转移了，他们也不能做保留神经的手术。

　　问：患者需要做CT以及核磁检查吗？

　　马潞林主任：通常在术前穿刺之前做核磁，术前还要做骨扫描。前列腺癌是一种亲骨性的肿瘤，最常见的转移部位除了淋巴结以外就是骨骼。

　　问：保留神经的前列腺癌根治手术是怎么做的，如何避免伤害神经？

　　马潞林主任：前列腺外侧有三层膜，从外向里依次是盆筋膜、前列腺筋膜、前列腺包膜。控尿神经和性神经位于前列腺的两侧，3点到5点、7点到9点的位置，在盆筋膜和前列腺筋膜之间走行。手术过程中要求将这两条神经血管束与前列腺包膜完好地分离，同时也不能损坏前列腺尖部的尿控神经，这是手术操作的关键点。

　　问：患者有冠心病、糖尿病等全身性疾病的话，对手术有影响吗？

　　马潞林主任：只要没有严重疾病，那么对手术影响不会很大。前列腺癌在美国的平均发病年龄是60岁，而在中国是70岁，这个年纪的人都会有一定的疾病，比如糖尿病、高血压、高血脂，没病的人是少数。只要没有严重心脑血管疾病，没有严重的糖尿病，一般不影响手术。但遇到情况特殊的患者也要认真评估，比如患者血糖很高，胰岛素每天要打二三十个单位，我们就会找心内科的大夫来评估心脏功能，找内分泌科、麻醉科与泌尿科四个科一起会诊，看这个病人是否适合做手术。我们手术的目的在于延长患者寿命，绝不能冒险。

文章转自：好大夫在线