冯涛：帕金森药物治疗要细水长流（二）

(接上文)


　　问：如果病人用错了治疗方案，会有什么样的后果？


　　冯涛教授：首先是症状控制的不好，疗效不满意，其次就是副作用大。这里的副作用主要包括近期和远期两种。比如安坦价格非常便宜，但长期服用安坦，就会有记忆减退、幻觉、便秘、口干、眼干、视物不清等副作用。远期的不良反应可能包括症状波动和异动症。

　　问：经常有帕金森患友咨询，用药用了一段时间，觉得自己的症状时好时坏，这是为什么？

　　冯涛教授：这可能是因为帕金森病人出现了症状波动和剂末效应。实际上是由于疾病进展，同样剂量的药物产生药效持续的时间缩短了。

　　问：那发生这种情况病人应该怎么办，需要调药、换药吗？

　　冯涛教授：这要看疾病处于哪个阶段，如果是中晚期的运动波动，有多种方法可以治疗。可以通过联用美多巴和恩他卡朋，恩他卡朋可以延长复方多巴的半衰期，稳定药效。也可以用多巴胺受体激动剂，多巴胺受体激动剂半衰期比较长，可以起到补充复方多巴的作用。如果通过这种方法还是不行，可能就需要增加服用复方多巴的次数。当然药量不能无限制的增加。既想要改善症状，又要避免过多的服用复方多巴，就应考虑脑起搏器治疗。脑起搏器治疗对于比较严重的运动波动，效果比药物治疗要好。

　　问：还有一些病人反映用药一段时间内，症状控制得很好，但是几年以后，药物的起效时间明显减少了，症状又严重了，这是为什么？

　　冯涛教授：这跟运动波动很相似，运动波动通常出现在下一次给药之前，出现运动症状的加重。这种现象也叫剂末现象，一般在药物起效的尾端出现运动障碍，运动波动和剂末现象在原理上来说是相类似的。

　　问：如果发生“剂末现象”药物应该如何调整？

　　冯涛教授：原则上也是使药物的浓度稳定，延长药物的作用时间，临床上主要通过抑制药物的降解来治疗，通常需要多种药物联用。

　　问：有一些病人用药一段时间后会出现一些运动障碍，比如手足徐动，这种情况应该如何处理呢？

　　冯涛教授：这种运动障碍也叫异动症，它的治疗更复杂一些。异动症的发生是由于病人对药物的敏感性改变。异动症病人在药物峰值的时候处于药物相对“过量”的状态，反而需要减少药量。还有一种更麻烦的类型，就是双相异动，双相异动是指在药物起效之初和起效末尾出现运动障碍，这个治疗方式比剂峰异动，也就是药量达到峰值时出现的运动障碍更难。剂峰异动通过减药量就可以改善症状，但双向异动减药量也不一定行。减药量虽然可以改善异动，但症状波动会更严重，所以异动症的治疗比剂末现象更困难。异动症病人也可以考虑手术治疗，也就是脑起搏器治疗，手术一方面可以直接治疗异动症，另外手术以后可以通过减少药量来治疗异动症。

　　问：无论是“运动波动”，还是“异动症”，都是由药物引起的副作用，这些副作用发生的比例高吗？

　　冯涛教授：在这方面有不同的统计结果，一般认为在服用复方多巴五年以上的病人中可能有一半会出现运动波动。需要强调的是，这些副作用的发生不仅仅是因为药物本身，还有一个最主要的原因是疾病本身在进展。如果疾病早期没有治疗，直到中晚期才开始用药，也会出现剂末现象或者异动症。

　　问：有些病人用药之后会出现一些情绪方面的变化，常见的表现都有哪些？

　　冯涛教授：帕金森病合并情绪和精神症状是帕金森常见表现。最常见的表现是抑郁，也有些表现为焦虑或者情感淡漠，到中晚期可能还会出现精神的过度兴奋，甚至是幻觉。

　　问：一旦发生这种精神症状，您是建议去精神专科治疗，还是先调整帕金森的药物治疗方案？

　　冯涛教授：如果病人一旦出现精神症状就加用抗精神病药物，虽然能控制住精神症状，但也可能导致运动障碍加重。比如病人原来服用复方多巴、金刚烷或者安坦，症状控制得很稳定，但最近开始出现幻觉，甚至有过度兴奋的表现。这时候不应该马上加用抗精神病类的药物，应该把诱因去掉，可以减少甚至停用安坦、金刚烷，这样病人的精神症状可望缓解，不需要加抗精神药物。如果安坦、金刚烷都停掉了，还有精神症状，这时就可以加用抗精神病类药物，但用药的选择必须非常谨慎，几种药物都可能有效，要视病人的具体情况而定；必须兼顾运动波动和精神症状两方面。

　　问：帕金森病人在药物治疗中会遇到各种各样的情况，都可能需要调药，您建议病人隔多久找专科医生复诊？

　　冯涛教授：这方面没有固定的时间，一个早期病人用药之初要摸索，可能需要多次复诊才能找到符合自身情况的合理方案。在这之后这段时间药效相对来说比较好，我们称之为“蜜月期”。这时候病人不会觉得很痛苦，也就不会主动去看病，实际上这个阶段潜伏着很多危险。有些病人自己调药，也不去看医生，很容易出现副作用。因此定期找医生复诊才能提高治疗的安全性和有效性。中晚期症状波动的患者复诊次数可能要增加。

　　问：最后请您给各位帕金森病友就药物的个体化治疗提一些建议。

　　冯涛教授：虽然说是个体化治疗，还不能偏离基本原则，也就是帕金森的诊治指南。在这个基础上，还是那句话“细水长流，不求全效”，这句话能给我们很多启示。无论是什么类型的病人、处于什么阶段，都要着眼于远期疗效，同时要兼顾现在、兼顾治疗的发展趋势。

　　这就需要医生跟病人沟通，要问病人有什么需求；要告诉病人可能会达到什么治疗效果，有什么风险；医患双方共同探讨，才能得到一个好的共识，取得好的治疗方案。