何时停用核苷类药物 才能减少乙肝复发？（二）

　　Part4停药后，为什么还会病情复发？

　　问：我们再看一下网上咨询案例二：一位乙肝合并丙肝的患者，1997年开始打进口干扰素，半年后丙肝治愈。2005年，发现乙肝“大三阳”和HBV-DNA阳性，用霍维力治疗八个月后DNA转阴，肝功能正常。2009年再复查一切正常，“大三阳”也转成“小三阳”。2010年停药，之后一年内一切正常。但是停药两年后，检查发现谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）都升高，HBV-DNA定量检查也升高，“小三阳”变成了“大三阳”，病情出现反弹。

　　患者想要知道，乙肝“大三阳”转成“小三阳”之后为什么还会出现病毒反弹？

　　金瑞大夫：我觉得这是一个很典型的病例，在抗病毒治疗时间不够的情况下停药，出现了病毒的反弹。为什么会反弹？这是因为“大三阳”变成“小三阳”后，机体只是抑制了乙型肝炎病毒的复制，表面抗原没消失，病毒还存在体内，所以并没有达到清除乙肝病毒的目的。由于乙肝病毒没有彻底清除，所以病情随时会复发。

　　问：哪些因素容易导致复发？

　　金瑞大夫：有很多因素会影响复发，比如：

　　第一、年纪大的患者容易复发。

　　第二、治疗的时候表面抗原和HBV-DNA数值越高，复发率也越高；治疗的时候如果HBV-DNA很快被抑制住了，这种复发率就比较低。

　　第三、停药的时候表面抗原的数值越低复发率越低。

　　问：如果按照停药标准停药，复发的几率会降低吗？

　　金瑞大夫：即使按照很严格的停药标准停药，复发率还是比较高。按照中国2010年版指南停药标准（e抗原血清学转换后巩固治疗一年）停药后，有3/4的病人一年之内还可能复发。欧肝要求表面抗原转换以后才可以停药，停药标准是不一致的。我希望大家采用比较严格的停药标准，这样复发率才会降下来。

　　问：如果没有按照停药标准停药，复发率会更高吗？

　　金瑞大夫：如果没有按照停药标准停药的话，病情复发的几率是相当高的。如果e抗原没有转换就停药，复发率甚至达到100%。一旦病情复发，再治疗的时候会出现耐药、用药不安全、治疗费用增加，以及治疗时间延长等问题，所以一开始就要保证治疗的时间足够长。

　　Part5病情复发后，还能用原来的药吗？

　　问：复发后，患者的病情会比原来更严重吗？

　　金瑞大夫：复发后病情不一定比原来重，但是可能会出现病毒反弹，肝功能异常。这种情况就需要重新控制乙肝病毒和肝功能。所以治疗时间会延长，但是病情加重的可能性不是很大。

　　问：复发后，是否说明病毒对以前的治疗药物产生了耐药性？

　　金瑞大夫：不一定，复发以后，判断病毒是否出现耐药，要做HBV-DNA的序列分析，检查耐药，找出耐药位点。

　　问：如果检查结果并没有出现耐药，还可以用原来的药物吗？

　　金瑞大夫：可以。现在核苷类药物有多种，包括高屏障、低耐药的，以及高耐药、低屏障的。我们主张首选的是高屏障、低耐药的药物。如果患者没有出现耐药，高屏障、低耐药的核苷类药物治疗效果会很好，可以继续使用。

　　问：针对复发患者的治疗，一般需要注意哪些？

　　金瑞大夫：复发以后的治疗跟初始治疗是类似的。首先要控制肝功能，然后使用一些低耐药、高屏障的强效抗病毒药物治疗。

　　Part6停药后，定期复查可以预防复发

　　问：对于达到停药标准的患者来说，停药后还需要复查哪些项目？

　　金瑞大夫：如果大夫同意停药，那么停药以后第三个月一定要复查。主要复查乙肝病毒DNA、两对半，以及肝功能。

　　问：刚开始停药三个月之后需要复查，按照时间推移再过多长时间需要再次复查？

　　金瑞大夫：这是很好的问题，停药以后复查是很重要的。停药以后病情复发是没有症状的，患者没有不舒服的感觉。而及时复查能够发现一些不正常的情况，比如DNA又复阳了或者转氨酶又升高了。这样一般第三个月检查一次，如果正常的话第六个月再检查一次，以后如果都正常，每年检查一次即可。

　　问：如果没有定期复查，可能会出现哪些风险？

　　金瑞大夫：病情复发有时候没有症状，如果不及时检查就不知道什么时候病情复发，这会对于今后的治疗带来很大的困难。

　　问：如果没有定期复查，复发率会更高吗？

　　金瑞大夫：是的。

　　问：患者出现哪些情况需要及时复查？

　　金瑞大夫：乏力、厌食、眼睛黄、尿黄等，这些是肝功受损的表现，应该及时复查。

　　问：复查时，出现哪些情况需要咨询医生？

　　金瑞大夫：一、原来HBV-DNA检测不到，现在又能检测到了。

　　二、以前两对半检查，e抗原是阴性现在转成阳性。

　　三、谷丙转氨酶（ALT）或者谷草转氨酶（AST）升高。

　　四、出现黄疸。

　　五、总胆红素（TBIL）升高等。

　　出现这些情况一定要及时和大夫沟通。

　　问：为了防止复发，患者平时应该注意哪些问题？

　　金瑞大夫：患者要有很好的依从性，一定要听大夫的建议，把握好抗病毒治疗的时间和停药的时机，这样才能避免复发，达到抗病毒治疗的效果。

　　问：日常生活方面需要注意哪些？

　　金瑞大夫：慢性乙型肝炎包括携带者首先要注意戒酒，避免过度劳累。还有一点，要避免使用过多的药物，因为药物性肝损伤会加重慢性乙型肝炎的病情。

　　问：在饮食上有没有什么需要注意的？

　　金瑞大夫：在饮食上不需要特别注意，辛辣的东西、牛羊肉等吃吃都没太大问题，最重要的就是戒酒。

　　文章转自：好大夫在线