何时停用核苷类药物 才能减少乙肝复发？（一）

　　乙肝患者，如果选择使用核苷类药物治疗，那么什么时候才可以停药？不同的指南里停药标准各不一样，即使按照指南标准停药，很多患者也会出现病情的反复。所以什么时候停药是很值得思考的问题！我希望大家采用比较严格的停药标准，这样复发率才会降下来。

　　何时停用核苷类药物，才能减少乙肝复发？

　　问：首先看一组网上咨询案例：一位32岁的男性乙肝患者，2004年开始发病，使用赛若金治疗四个月后，因效果不好又加用贺普丁，三个月后停用赛若金，单独使用贺普丁，但是治疗两年后因为贺普丁耐药，改用阿德福韦酯单独治疗。现在病情得到控制，两对半检查第1项和第5项一直是阳性，肝功能正常，病毒DNA载量小于1000。

　　这种情况下，患者可以停药吗？

　　金瑞大夫：这个患者11年以前从携带者转变为慢性乙型肝炎患者，开始抗病毒治疗。抗病毒治疗是治疗慢性乙型肝炎最重要的方法。他开始使用的是干扰素治疗（赛若金），效果不好后再联合使用核苷类的药物贺普丁，之后停用干扰素单独使用贺普丁治疗，这些治疗都是对的。后期出现了耐药，这也是临床中经常会出现的问题。

　　这个患者检查用的试剂很不敏感，HBV-DNA检测下限是1000；现在进口的德国试剂检测下限是20，它的检测结果更加敏感。我建议这个患者使用比较敏感的试剂重新做检测，最好是定量试剂，包括乙肝病毒两对半最好也使用定量试剂检测，这样结果的准确性要高很多。然后根据检查结果再来判断能不能停药。

　　问：“大三阳”患者，治疗到什么程度可以停药？

　　金瑞大夫：这是患者一开始治疗时，都会提到的一个问题。停药标准在不同的指南中是不一致的。

　　一、中国2010年指南里面提到，e抗原转换一年可以停药。

　　二、亚太地区肝病会议（2012年）指出，e抗原转换一年以上可以停药。

　　三、现在2015年的亚太地区肝病会议又做了新的更改，e抗原转换以后巩固治疗三年才能停药。

　　四、欧洲肝病会议（欧肝）和美国肝病会议（美肝）都要求表面抗原转换之后才停药。

　　大家提到的标准不一样，即使按照指南里面停药，很多患者也会出现病情的反复。所以什么时候停药是很值得思考的问题！

　　问：为什么“大三阳”转”小三阳”后可以考虑停药，e抗原的血清学转换意味着什么？

　　金瑞大夫：e抗原血清转换俗称“大三阳”转变成“小三阳”。当“大三阳”变成“小三阳”之后，会给患者带来很多益处。

　　一、可以认为慢性乙型肝炎得到了控制，患者病情得到缓解。

　　二、患者可能出现自身免疫功能的恢复。

　　三、有可能进一步发生表面抗原消失和表面抗体出现。

　　四、肝硬化和肝癌的发生率会明显降低。

　　Part2“小三阳”患者，何时停药才安全？

　　问：哪些“小三阳”需要治疗？

　　金瑞大夫：根据指南里面的规定：在HBV-DNA大于104的前提下，谷丙转氨酶（ALT）大于2倍正常值就要考虑治疗；如果谷丙转氨酶（ALT）小于2倍正常值，那么要根据患者的肝穿结果（病理情况、炎症情况、纤维化程度等）决定是否治疗。

　　需要提醒大家一点，一定要排除脂肪肝、酒精肝、药物等引起的转氨酶升高的情况，同时还要排除因使用降酶药引起转氨酶暂时性正常的情况。

　　问：如果“小三阳”肝炎患者没有得到及时治疗，会造成什么后果？

　　金瑞大夫：“小三阳”说明病毒感染时间很长。一部分“小三阳”患者会出现乙肝病毒DNA前C区的变异，这种情况下患者肝脏的纤维化程度比较高，往肝硬化方向发展的速度比较快。临床上，肝硬化、肝癌患者绝大部分都是从“小三阳”发展过来的。这种“小三阳”患者感染时间比较长，一定要抓紧做抗纤维化治疗，如果没有及时治疗，就会往肝纤维化和肝硬化方向发展。

　　问：对于“小三阳”肝炎患者来说，什么时候才能停药？达到停药标准的几率高吗？

　　金瑞大夫：“小三阳”的停药标准在各个指南中是不一致的。

　　中国2010年的指南提出：“小三阳”患者HBV-DNA病毒检测不到，谷丙转氨酶（ALT）正常后再巩固治疗一年半，期间每半年检测一次，如果连续三次都检测不到HBV-DNA，并且整个疗程达到两年半以上，就可以考虑停药。

　　欧肝和亚太地区的指南提出：表面抗原消失（转阴），或者表面抗体出现以后才可以停药。

　　如果根据欧肝等指南分析的话，停药的几率不高，因为表面抗原转阴或者表面抗体出现的几率并不高，因此“小三阳”患者需要长期治疗。

　　问：有的患者担心药物有副作用，自己提前停药，这样会有什么后果？

　　金瑞大夫：没有达到停药标准而自行停药，会出现病毒反弹，以前抗病毒治疗获得的益处都会抵消。所以尽量不要自行停药，要听从大夫的建议停药。

　　Part3达到停药标准后，为何还需要巩固治疗？

　　问：有的患者达到停药标准后，为什么医生还建议再吃一段时间的药？

　　金瑞大夫：还是停药标准不一致的原因。如果过早停药，病情复发的可能性会很大，病情一旦复发，再治疗的时间会更长，费用会更高，而且还有一定的危险性。所以要听从大夫的建议配合治疗，抗病毒时间越长，复发的几率越小。

　　问：前面提到有几种停药标准，那这几种不同的标准中巩固治疗的时间是不是也不一样？

　　金瑞大夫：时间是不一样的。中国指南里面提出：“小三阳”治疗两年半就可以停药。但是根据这种情况停药的话，一年以后，只有20%左右的患者会出现持续的病毒学应答，说明有3/4的患者会出现病情反复。所以要尽量延长抗病毒治疗的时间。

　　问：巩固治疗的时间大概多长？

　　金瑞大夫：这个时间不一致。每个患者的发病情况、病毒载量、免疫状况、发病时间都不一样，所以治疗因人而异，有的需要两、三年，有的三、四年，有的甚至需要终生治疗。

　　问：如果没有巩固治疗，或没有达到停药标准就停药，会有哪些危险？

　　金瑞大夫：主要的危险是病情复发。一部分患者还会出现病情加重，甚至出现急性或者亚急性肝坏死。一旦出现急性或者亚急性肝坏死，患者病死率会很高。

　　问：哪些患者容易发生急性和亚急性肝坏死？

　　金瑞大夫：一般来说年轻患者比老年患者发病率偏高，这可能与体内免疫功能的状态有关。

　　问：如果长时间没有发生e抗原转换，是否说明治疗方案有问题？需要调整治疗方案？

　　金瑞大夫：现在的药物只能抑制病毒复制，不能清除乙肝病毒。目前最好的抗病毒药物对于e抗原转换的疗效只能达到40%左右，绝大部分患者e抗原没有得到转换，在没有转换之前一般不能停药。又因为有的核苷类药物会出现耐药的现象，所以这种情况下，可以考虑调整治疗方案。

　　文章转自：好大夫在线