神经内科宋毅军答疑短暂性脑缺血发作(一）

短暂性脑缺血发作是脑组织的某个部位发生了血液循环障碍，导致短暂的、可逆的神经功能缺损，比如突然看不清东西了、手脚突然不能动了、突然不能说话或者听不懂别人说的话了等等，一般持续15~30分钟，来也匆匆，去也匆匆。

针对持续时间的界定，临床上指的是，只要这种局部的脑缺血不超过24小时，都可以认为是短暂性脑缺血发作；而有专家认为，从组织学的角度来看，由于脑缺血发作两小时后，脑组织就会出现一些不可逆的功能障碍，通过CT和核磁共振等检查能发现缺血病灶，那么这就不仅仅是短暂性脑缺血发作了，而应该考虑是否已经演变成脑梗塞了。

国际卒中学会认为，这种发作性疾病会涉及到大脑、脊髓和眼睛等器官，只要这三个器官出现了可逆性的神经功能缺损，而且持续的时间又没有超过常见的病理性损伤时间，也就是说尚未造成明确的病理性改变，那么这种程度的发作就称为短暂性脑缺血发作。

短暂性脑缺血发作 敲响脑中风的警钟

问：为什么有的患者连眼睛都会出现症状？

宋毅军大夫：短暂性脑缺血发作时，大脑、脊髓、眼睛等器官的功能都会受到损害。

对于突然出现的一过性视物模糊，有多种可能，有的是由于颈动脉的血栓脱落，堵塞到一侧的眼动脉，从而造成一过性的视物不清；有的是由于椎动脉严重狭窄，同时有血栓脱落，造成大脑视觉皮层缺血，也会出现双眼视物不清，还伴有黑蒙。

所以如果眼睛看不见东西，不能认为仅仅是眼睛的问题，还有可能是脑缺血的问题。

问：什么样的人比较容易出现短暂性脑缺血发作？

宋毅军大夫：这是一种发生于脑血管的病变，一般可以分成大动脉粥样硬化型、心源性的、小动脉粥样硬化型或者小血管病变型、不明原因型以及混合型等等。那么，根据疾病分类不同，好发人群也是不一样的。

比如大动脉粥样硬化型，一般患有高血压、高脂血症、糖尿病、肥胖等慢性疾病的人群比较多发；长期吸烟、运动量较少，甚至大量饮酒，这些心脑血管疾病的高危人群，也容易出现短暂性脑缺血发作。

对于心源性的短暂性脑缺血发作，患者常合并有房颤、心律失常、心功能不全、心衰等疾病。有些患有动脉夹层动脉瘤、动脉发育畸形的患者，也会出现短暂性的脑缺血发作。

短暂性脑缺血发作为何反反复复？

问：这种病与一般的脑中风有何不同？

宋毅军大夫：“脑中风”本身是一个非常宽泛的概念，包括缺血性卒中和出血性卒中两个类型，缺血性卒中又包括脑梗死、脑栓塞、短暂性脑缺血发作等几个类型。因此，短暂性脑缺血发作只是脑中风里缺血性卒中的一种类别。

问：短暂性脑缺血会不会反复发作？与缺血性脑卒中有什么联系？

宋毅军大夫：实际上，短暂性脑缺血发作是缺血性卒中里非常重要的一种类型。短暂性脑缺血发作时虽然时间很短，但实际的危害却非常大。其危害在于疾病会反复发作，每次发作的严重程度都比前一次严重。

一般来说，出现一次短暂性脑缺血发作之后，1/3的患者会在一周之内再次发作；1/3的患者如果发作时间超过2个小时，就很容易变成脑梗塞；另外1/3的患者发生过一次后，可能比较幸运，没有再次发作或者立马转变成脑梗塞，但是他们之中有25%~40%的人，在2~5年内最终还是会出现缺血性脑卒中。

而且，现在这个疾病识别率非常低，国内只有3.4%，美国也仅达到7.8%，因此，尽早识别这种疾病是预防缺血性脑卒中的重要环节。

问：短暂性脑缺血发作后会出现脑组织坏死吗？还是多次发作之后才会有？

宋毅军大夫：缺血病灶（脑组织坏死的部位）的形成跟缺血的时间、部位和发生的机制有关，一般的短暂性脑缺血发作是15~30分钟，这种情况下一般不会造成脑梗死，也不会出现脑组织坏死的病灶。一般超过两小时的缺血性发作，通过CT和核磁共振等检查，可以看到脑组织局部出现了坏死，这种情况就可以直接诊断是脑梗死了。

因此，尽早识别短暂性脑缺血发作就更重要了，不能认为发作一次后自己好了，就不去关注那些短暂的、一过性的症状了。因为反复发作时，病情会越来越严重，发作持续的时间变长、或者频率增加的话，就演变成了严重的脑梗塞。

问：该病反复发作的频率与什么有关？

宋毅军大夫：发作的频率主要与病因有关，短暂性脑缺血有五种类型，如果是大动脉粥样硬化型，发作的频率肯定会非常高，而且越来越不可逆，每次发作都可能会遗留一些脑梗死病灶，危害程度很大。

如果是心源性的，发作频率就与心脏基础疾病的情况有关，比如房颤、动脉血栓引起的缺血性发作，房颤的频率越高，或者血栓脱落的可能性越大，发生短暂性脑缺血的频率就越高。因此想要控制脑缺血发作的频率，还得找出发病原因，针对性治疗。

识别短暂性脑缺血发作 揪出“小中风”

问：反复的头晕、头疼是脑缺血发作吗？

宋毅军大夫：短暂性脑缺血发作的表现常常是某些神经功能的缺损，比如突然不能说话，或者听不懂别人讲的话，也有的会出现短暂性的单侧肢体不能动弹，甚至头晕、头痛、一过性黑蒙、复视、吞咽障碍等等。头晕、头疼在短暂性脑缺血发作当中只是一个伴随症状，很难通过头晕头疼来直接判断是否属于脑缺血发作。

但是有些头晕要警惕，大脑有两条主要的供血动脉，一条是颈动脉，一条是经过颈椎椎间孔穿行而上的椎动脉（见下图所示）。因椎动脉问题引起的短暂脑缺血发作时，往往伴随有眩晕，而且这种眩晕会让人感到天旋地转、恶心、呕吐、心悸、大汗、耳鸣，这时候要积极就医，不要以为只是小小的眩晕。

问：这种病与颈动脉狭窄、阿斯综合征、癫痫发作等疾病有什么区别？

宋毅军大夫：从定义上来讲，短暂性脑缺血发作是由于缺血造成的短暂性、可逆性的神经功能缺损，其重点就是神经功能一过性的损伤。

癫痫是大脑神经元过度的、异常的放电，造成暂时性的神经功能缺损。所以，癫痫发作一般是重复的、刻板的表现，而且通过脑电图检查，一般60%的患者能查到相应的异常癫痫波。而短暂性脑缺血发作的患者做脑电图时，不会出现异常癫痫波，这是由两者的发病机制决定的。如果做核磁共振和CT检查，短暂性脑缺血发作超过2小时才会有脑梗死的异常信号，而癫痫是没有脑梗死信号的。

阿斯综合征是由于心律失常或者严重的心脏病，造成的大脑急性缺血缺氧。这类患者本身一定是先出现心脏病的表现，再出现脑部的缺血症状，起病过程和典型的短暂性脑缺血发作不同。短暂性脑缺血发作很少会先有心脏病表现，再出现脑部症状的，就算是心源性的脑缺血发作也不会是这样的发病过程。最为关键的是，阿斯综合征的发作时间非常短，一般不超过30秒，超过30秒以后就会伴有大小便失禁、意识障碍。然后继发脑部损伤，形成缺血性脑病。在急诊过程中，一般通过询问病情、是否具有严重的心脏病史、持续的时间、心脏病和脑部损伤出现的先后顺序等线索，就可以初步判断是阿斯综合征还是短暂性脑缺血发作。而且阿斯综合征的患者一般治疗时还容易出现心衰等情况。

颈动脉狭窄相对复杂一些，因为颈动脉狭窄可以造成脑梗死、短暂性脑缺血发作，还有可能并没有症状。因此，往往要鉴别狭窄的颈动脉是不是造成短暂性脑缺血发作的主要责任血管。如果狭窄的颈动脉是它的责任血管，就要及早进行干预；如果不是，那有可能是其他血管导致的，比如椎动脉狭窄造成的脑缺血发作。

当然，最理想的鉴别办法是能够看到患者再次发作时的表现，但在门诊不容易实现。因此，想要鉴别责任血管，可以通过PET-CT检查来判断患者的血流状况。如果发现颈动脉狭窄造成了某些脑组织缺血，短暂性脑缺血发作时的表现与缺血部位也相符合，那么就可以判断颈动脉狭窄极有可能是脑缺血的病因，应积极加以治疗；如果通过PET-CT检查，发现颈动脉狭窄导致的缺血部位与发作时的症状不符合，那么这可能是两种疾病，颈动脉虽然狭窄，但并不引起症状，责任血管可能是其他的血管。

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文章转自：好大夫在线