王继光分析清晨血压升高患者案例

清晨血压比较高说明患者的血压没有控制好，会增加心脑血管疾病（脑卒中、心肌梗死等）发生的风险。心脑血管疾病的发生很多时候是可预测的，有些患者会有临床表现，比如说清晨血压升高，有头晕等不适的感觉，因此，控制清晨血压就显得尤为重要。

Part 1：清晨血压高，更易发生心脑血管疾病

问：什么是清晨血压？是不是高血压的患者都需要测量清晨血压？

王继光主任：清晨血压指的是每天早上起床以后，在6点至10点间所测量的血压。

问：高血压患者应该关注清晨血压吗？

王继光主任：应该关注，清晨起床后到服药前（医生通常建议高血压患者清晨服药）这段时间，是降压药物作用最弱的时候，此时测量血压，可以作为评估降压药效果以及血压控制情况的重要手段。因此我建议高血压患者应该尽可能地在清晨服药前测量血压。

问：清晨血压比较高，对高血压患者会有什么影响？

王继光主任：清晨血压比较高说明患者的血压没有控制好，会增加心脑血管疾病（脑卒中、心肌梗死等）发生的风险。心脑血管疾病的发生很多时候是可预测的，有些患者会有临床表现，比如说清晨血压升高，有头晕等不适的感觉，因此，控制清晨血压就显得尤为重要。

问：高血压患者应该将清晨血压控制在什么水平？

王继光主任：如果高血压患者的清晨血压在135/85 mmHg以下，可以认为血压得到了有效控制。

问：这是在家测血压的标准，还是诊室测量的标准？

王继光主任：这个判断标准是基于起床以后1小时内，在家测量的血压均值，或者24小时动态血压监测起床后2小时内的血压均值。如果家中没有测量条件，或者没有进行24小时动态血压监测，也可以到附近的社区卫生服务中心或者到医院就诊的时候进行测量。在诊室测量血压时，通常以血压是否控制在140/90 mmHg以下作为是否达标的标准。

问：如果患者合并有其它疾病，清晨血压的控制标准一样吗？

王继光主任：根据我国的高血压指南，合并糖尿病、肾病的患者，需要把血压控制得更低一些，在130/80 mmHg以下。就清晨血压而言，目前还没有相应的指南，但我仍然建议合并糖尿病、肾病的高血压患者，应该把清晨血压控制在135/85 mmHg以下。

问：患者能否根据自身感受，血压高了加药，血压低了减药呢？

王继光主任：患者不能根据头晕或者其它的一些症状来决定增加或者减少药物，而应该根据规范的血压测量结果，经医生指导来调整治疗方案。拿清晨血压举例，医生会以某一段时间内，患者在家测得的清晨血压均值为依据，来调整用药方案。

问：患者能够通过别人的用药经验或者感受调药吗？

王继光主任：不行。实际上每个高血压患者的病情都是不一样的，不能看别人服用什么药物就吃什么药物，高血压患者应该按照医生的临床判断，以及医生所提供的降压治疗方案来进行血压管理。

Part 2：清晨高血压患者如何调整用药？

问：患者32岁，身高181 cm，体重87 kg，发现高血压半年，测量血压值为150/100 mmHg。确诊后服用中药，按时锻炼，少盐多素，体重下降10 kg，血压有所降低。现在清晨测量血压，低压一般高于90 mmHg，高压在140~150 mmHg；中午、夜晚血压正常，低压70~80 mmHg，高压120 mmHg左右。请问，这种情况需要服用药物治疗吗？

王继光主任：首先恭喜这位患者，他发现自己的血压升高以后做了很多有意义的事情—体重明显减轻，改善了饮食、生活方式，这对于血压的控制有很大帮助。但是通过一段时间生活方式的调整，该患者在清晨时段的血压值依然没有达到目标水平，也就是没有控制在135/85 mmHg以内，因此，对这个患者，我建议他进行规范的血压监测，然后根据规范的血压监测结果来判断是否需要服用降压药物。患者目前所提供的数据仍然不完整，只是一个范围，而完整的血压记录应该是记录一段时间内血压的监测结果，并把这段时间的血压监测结果取出均值，根据这些数据才能决定是否要使用降压药物。

问：清晨血压的高低能否决定患者是否应该用药呢？

王继光主任：清晨时段血压的高低反映了高血压患者一天内的血压控制是否平稳，可以帮助医生做出判断，决定是否需要使用降压药物。

问：如果需要使用降压药，一般会用哪些药物？

王继光主任：通常我建议患者选择1天服药1次、能够控制24小时血压的长效降压药物，这样的药物降压效果比较平稳，使用较为方便，疗效也会好一些。

问：长效降压药控制清晨血压的效果好吗？

王继光主任：使用长效的降压药物更有利于控制清晨时段的血压。

问：这类药物需要长期服用吗？

王继光主任：在确诊高血压以后通常要长期服用药物，有时可能需要终身服用降压药物。

问：长期服用会不会有副作用？

王继光主任：在有效控制血压的同时，有些药物会产生这样那样的不良反应，这些都可以及时发现，很多时候是可以避免或者控制的，所以出现不良反应并不可怕。但更多时候并不会发生不良反应的。

问：患者服药后如何知道自己的血压得到了控制？

王继光主任：患者在服用降压药后，需要进行规范地血压监测，特别是在清晨服药前测量血压，这样可以评价服药以后血压是否得到有效控制。

问：每天都要测量血压吗？

王继光主任：我并不建议患者每天都测量血压，而建议患者在变更降压治疗方案时，或者内部、外部环境发生变化时进行血压监测，观察血压是否得到了有效的控制。

问：您说的外部环境是指哪些方面？

王继光主任：外部环境是指气侯变化等外部因素发生了改变。很多高血压患者的血管内皮功能往往不好，多以对外部环境的适应性会有所下降，当气温明显下降的时候，内皮功能不好会导致血管的过度收缩，进而导致血压升高，这也说明没能有效控制血压。因此在这些变化发生时，需要对血压的控制情况做进一步的了解。

Part 3：脑卒中患者必须重视清晨血压

问：患者，女，61岁，3天前发生脑卒中，入院治疗。该患者有高血压病史5年，定期在当地卫生所做检查，血压控制较好，在120/80 mmHg左右。隔三岔五就会头晕，尤其是早晨起床的时候。自己在家并没测血压，血糖值：空腹5.8左右，饭后2小时8.2。为什么患者血压控制得比较好，但是却发生脑卒中？

王继光主任：发生脑卒中的原因非常多，如果该患者没有其它非常严重的危险因素（房颤、血脂异常等），造成她卒中的原因可能是血压没有控制好。尤其在她的病情描述中有“频繁发生晨起以后的头晕”，这提示该患者很有可能在服用短效降压药物。由于短效降压药物很难在夜间和第二天清晨仍然充分有效地发挥作用，这使她的清晨血压没有得到有效的控制，就会经常晨起头晕、困乏，但在白天或者测量血压的时候，她的血压又大致处于正常水平。所以，应该是她的清晨血压没有得到有效控制，最终造成了卒中的发生。

问：这会不会是由于患者在诊室测量的血压不准确？

王继光主任：诊室血压测量结果应该是比较准确的，但它不能反映患者一天的血压控制情况。如果患者早上服用短效的降压药物，去卫生所测量血压的结果可能就是正常的，但在一天当中的其它时段，她的血压并没有得到有效控制，这样她的心脑血管事件发生的风险仍然处于比较高的水平。

问：该患者应该如何正确来测量血压？

王继光主任：我建议这位患者在家里测量血压，并且应该在清晨起床以后，排空膀胱、吃饭前、服药前测量。在一天当中的其它时段，比如在晚上睡觉前也建议进行家庭血压测量，然后把连续几天的血压测量结果放在一起来评估，判断患者的血压是否得到有效控制。根据清晨的血压可以判断患者血压是否能降至目标水平，根据夜间、睡觉前的血压可以比较充分地了解患者血压波动情况或者是否出现低血压的问题。

对于该患者，如果她没有在家进行血压监测而仅在卫生室测量，我建议她在诊室测量后再服用降压药。服药前的血压测量也可以评估患者血压是否在24小时内都得到了有效控制。

问：患者发生卒中后应该如何控制血压？

王继光主任：对于发生过脑卒中的患者，属于高危人群，需要严格地管理血压，预防脑卒中等心脑血管事件的再次发生。如果再次发生脑卒中，会有非常高的死亡风险，会导致更加严重的并发症，所以这类患者要把血压控制得更好、更平稳。他们更加需要在清晨时段来监测血压，以评估降压治疗的效果，更有必要服用1天1次、能够控制24小时血压的长效药物。

问：该类患者的血压应该控制在什么水平？

王继光主任：根据目前的临床经验，我建议该类患者清晨时段的血压水平要控制在135/85mmHg以下（家庭测量），诊室血压水平控制在140/90 mmHg以下。

问：该患者的空腹血糖5.8 mmol/l左右，餐后两小时的血糖是8.2 mmol/l左右，这对她高血压的病情是否有影响？

王继光主任：这位患者的血糖水平还没有达到诊断糖尿病的标准。但是她餐后的血糖水平超过了7.8 mmol/l，偏高一些，因此对该患者来说，在控制好血压的同时还需要密切地观察血糖的变化。对于这样的血糖偏高的患者，有必要使用那些对血糖影响比较小的降压药物，这样既可以更有效地控制血压，又可以避免对糖代谢带来不利的影响。

问：对于这种情况的患者，您还有什么建议？

王继光主任：我建议这位患者能够使用24小时的长效降压药，来把血压控制好，这样可以有效防止再次发生心脑血管事件。另外，在使用这些药物的时候，不管单药还是联合用药，如果血压仍然没有得到有效控制，还要注意所用药物的剂量，只有达到有效剂量时，才可以把血压控制好。只有把24小时的血压控制好，才能起到预防各种心脑血管并发症的作用。

文章转自：好大夫在线