张建国:帕金森病的手术治疗（一）

　 身体震颤、运动迟缓，走路障碍，帕金森病的发生给患者带来的伤害无疑是巨大的。对于帕金森病的治疗目前除了药物有的患者还需要采用手术进行治疗，今天我们就来看看北京天坛医院功能神经外科主任张建国给我们讲解的有关帕金森病的手术治疗知识。


　　帕金森病早期可以先考虑吃药

　　问：帕金森病都适合外科手术治疗吗？早期就要手术还是吃药无效时再手术？

　　张建国主任：帕金森病目前还没法根治，所有的治疗方法都是改善症状。

　　早期的帕金森病可以考虑药物治疗，也就是发病后到大概四、五年的时间内，可以获得很好的治疗效果，这段时期称作用药的“蜜月期”，尚且不需要外科治疗。

　　但当疾病发展到一定阶段，药物治疗效果就不明显了，即便增加药量也不可能进一步改善症状，还会出现药物副作用和并发症，诸如异动症、开关现象、剂末现象等。

　　这个时候通过外科治疗，才可以获得更好的治疗效果。

　　国际权威杂志《新英格兰医学杂志》曾经在2013年发表过相关的文章，认为在药物治疗后平均七年左右的时候，可以考虑采用综合的治疗方式。其中，植入脑起搏器可以获得非常好的治疗效果。

　　因此，一般建议在药物治疗的“蜜月期”过后，大约五年左右就可以考虑手术治疗。手术一方面可以减少药物的用量；另一方面，可以改善药物引起的副作用和并发症。

　　总而言之，只要确诊是帕金森病，当疾病发展到一定阶段就可以采用外科治疗。

　　问：帕金森药物治疗数年后，效果不理想，是否只有选择手术治疗了？

　　张建国主任：药物效果治疗不理想，手术是比较理想的治疗方法，但也要根据患者的具体情况，选择合理的治疗方式。

　　什么样的人适合安装安起搏器？

　　问：手术是否有年龄限制？多大岁数的患者就不再考虑手术了？

　　张建国主任：2012年，由我国神经内科和神经外科的专家，共同起草了关于中国帕金森病植入脑起搏器的专家共识，在这份专家共识里，也谈到了手术年龄限制的问题。原则上，75岁以下的患者都可以考虑手术治疗。

　　但是，年龄并不是一个绝对的限制因素，比如，有些患者到了80岁都能保持很好的身体状态，就可以考虑手术；而有些患者可能还不到75岁，身体状况却已经不适合手术了。所以，帕金森病患者是否适合安装脑起搏器还要因人而异，年龄并不是绝对的因素。

　　问：有哪些基础疾病的患者，不适合手术治疗？

　　张建国主任：总体来说，年龄越大，手术风险相对越大。另外，有一些患者伴有严重的器质性病变，比如严重的糖尿病和严重的三期高血压（即舒张压超过110～120mmHg，并有如下症状之一者：脑血管意外或高血压脑病、左心衰竭、肾功能衰竭、眼底出血或渗出、有或无视乳头水肿），或者进展性的肿瘤等，这些都不适合手术，一些有凝血功能障碍的患者也不适合手术治疗。

　　问：糖尿病、高血压是慢性病，能不能先把这类疾病控制好了再进行手术？

　　张建国主任：一般来说，手术前需要评估。有些帕金森病患者即使伴有高血压、糖尿病等慢性病，但是，如果能通过术前调整，把这类基础疾病控制得比较理想，也是可以考虑手术的。

　　但是，这种情况下还是有一定风险。因此就需要跟患者讲清楚，权衡手术带来的效果和可能存在的风险，征求患者的同意，再决定是否手术。

　　问：也就是说有基础疾病比没有基础疾病的患者，手术风险要大一些？

　　张建国主任：确实如此，帕金森病患者伴有基础疾病时，即使将基础疾病控制平稳，植入脑起搏器的手术风险依然比较大。

　　另外，需要提醒患者和家属的是，帕金森病患者做脑起搏器手术前，一定要先停用阿司匹林至少半个月左右，才能考虑手术。因为很多患有帕金森病的老年患者同时还伴有心血管疾病，甚至做过心脏支架介入、瓣膜置换等手术，为防止血栓形成，需要长期口服阿司匹林。如果没有停用阿司匹林，就会导致患者安装脑起搏器时，出血的风险大大增加。

　　问：已经出现帕金森性痴呆的患者，还适合手术治疗吗？

　　张建国主任：原则上，药物治疗效果比较好的时候就主张吃药；如果帕金森病的症状很明显，特别是运动症状非常突出、吃药也不见效时，就可以考虑手术治疗。

　　当然，帕金森病患者会伴有一些不同程度的其他症状，比如帕金森性痴呆。这种情况下，就要根据患者的具体情况，慎重考虑是否手术。

　　但是，目前并没有明显的证据，证明脑起搏器手术会加速患者出现痴呆症状。

　　手术以安装脑起搏器为主

　　问：目前，手术治疗的方法有哪些？

　　张建国主任：纵观帕金森病外科治疗的历史，它走过了一段不平凡的道路。在外科手术治疗帕金森病的早期，由于定位技术落后，定位手术区域的精准度不好，使得手术的效果比较差。在上个世纪60年代，随着左旋多巴的应用及其取得的惊人效果，外科手术治疗走入低谷，甚至几乎销声匿迹了。但是，后来发现，吃药到一定阶段后，就会不可避免地出现一些药物副作用或并发症，这又使得外科治疗帕金森的技术再次兴起。

　　后来，随着影像学技术的进步，可以准确地定位手术靶点，上个世纪80年代至90年代初，出现了毁损术，治疗效果比较明显。但是，毁损术有一定的缺陷，一方面手术有破坏性，不可逆，对患者有一定的损伤，还可能引发诸如偏瘫之类的并发症；另一方面，毁损术不能同时做双侧，否则会引起吞咽障碍和语言障碍。

　　所以，当国外出现脑起搏器，也称作脑深部电刺激的手术后，毁损术基本上就被淘汰了。目前国内也是以安装脑起搏器为主，个别的地方还是会采用毁损术，尤其对于只是单侧发病，或者经济条件有限的患者。

　　问：做过毁损术的患者是否还可以安装脑起搏器？

　　张建国主任：手术治疗帕金森病涉及的大脑核团有以下几个，丘脑底核(STN)、苍白球(GPi)和丘脑腹中间核(Vim)。大脑中枢有一个运动环路，这个环路主要由丘脑底核和苍白球构成，这两个核团分别构成了运动环路的直接通路和间接通路，因此，无论是刺激还是捣毁这些核团，都可以治疗帕金森病。毁损术一般是将苍白球切开、捣毁；脑生物电刺激手术（即脑起搏器）是刺激丘脑底核（STN），改善核团内分泌多巴胺的情况。也就是说，二者的手术机制大同小异。而且，我们也有三四十例这样的患者，做过毁损术再做脑起搏器，效果也很明显。因此，从理论和实际上来讲，做过毁损术的患者是可以安装脑起搏器的。

　　但总体来讲，做过毁损术的患者再安装脑起搏器，治疗效果肯定比没做过的要差一些。