王磊：直肠癌提倡多学科治疗

　 直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一，由于其解剖关系的复杂性，一般来讲手术治疗很难彻底，而且术后的复发率是比较高的。如何来应对直肠癌？中山大学附属第六医院结直肠外科主任医师王磊介绍直肠癌提倡多学科治疗。


　　Part1：我国直肠癌的早发现率低

　　问：很多直肠癌患者都关心能不能被彻底治愈，现在有可能吗?

　　王磊大夫：消化道肿瘤包括食管癌、胃癌、大肠癌、肝癌和胰腺癌。在消化道肿瘤中，大肠癌的预后是最好的。目前，西方国家的早期大肠癌发现的比例高达30%，而中国早期大肠癌比例是10%，并且病期越晚预后越差。在中国，一半以上甚至2/3的肠癌患者都会彻底治愈。

　　问：我们国家直肠癌为什么早发现率那么低?

　　王磊大夫：恶性肿瘤的预防和筛查非常重要。在欧美，有的国家已在二三十年前已经开展了大肠癌的筛查。以美国为例，六成50岁以上的人都会做肠镜的筛查，而在中国基本所有体检都没有胃镜、肠镜的检查，只是在病人出现消化道症状如腹痛出血、便血的情况才会去医院做肠镜，而此时肿瘤通常是晚期。

　　问：早期直肠癌跟中晚期的生存率有多大的差别?

　　王磊大夫：两者差别是比较大的，肠癌根据目前的TM分期分成一期二期三期四期。一期的大肠癌可彻底治好的几率高达95%，晚期的大肠癌在若干年之前被认为是不可治愈的，但目前多学科联合诊治，使得晚期肠癌的治疗效果明显提高，即使一部分患者出现肝转移、直肠癌局部复发，但早期发现还是有彻底治好的机会。一般认为，晚期出现远处转移的肠癌五年生存率只有10%~20%。

　　Part2：是否保肛 肿瘤距离肛门部位的距离

　　问：哪些大肠癌患者有机会做保肛手术?

　　王磊大夫：大肠癌有一种比较特殊的类型：中低位直肠癌。在欧美大肠癌很常见，是第三位最常见的恶性肿瘤，60%以上的肠癌都是结肠癌，而中国正好相反，60%以上的肠癌是直肠癌。在中国，直肠癌大部分是在中位和低位，可以通过手指检查的直肠癌高达70%~80%，在十几年前，只要手指能检查的肠癌都没有保肛的机会。

　　现在随着直肠癌治疗理念的改变，比如前直肠系膜切除术、反周切缘问题的解决以及围手术期的辅助治疗等技术的提高以及医学手术器械的改善，并且采取一些吻合器、超声道外科技术设备进行治疗，使得保肛患者越来越多。

　　问：这种保肛手术能否实施跟分期有关系吗?

　　王磊大夫：是否实施保肛手术最关键是要看肿瘤距离肛门部位的距离。肿瘤的下缘距离齿状线是肛直肠和肛管的分解线，假如距离超过两公分是有保留肛门的机会，同时需考虑肿瘤侵犯肠壁的深度是否侵犯到周围的肛提肌，是否侵犯到周围直肠的内括约肌，此外要考虑肿瘤的恶性程度是否低分化的，肿瘤恶性程度比较高或是高复发的直肠癌和黏液腺癌，要考虑到肿瘤的直径大小，是直径比较小的早期肿瘤还是比较大的晚期肿瘤，这都对保肛有很重大的影响。

　　另外，最重要的考虑是新辅助治疗，目前新辅助治疗是在手术前进行放疗或化疗，根据经验看，70%- 80%的患者肿瘤都可以缩小，甚至20%病人可达到肿瘤消失的效果，这样大大提高了保肛的可能性。

　　问：哪些患者需要实施手术前的新辅助治疗?

　　王磊大夫：进展期的大肠癌患者需要实施新辅助治疗。需要新辅助治疗的患者一般不考虑远处转移，但出现肝肺转移的晚期大肠癌，此时治疗大肠癌的方案是姑息性治疗而不是新辅助治疗。

　　医生需要通过磁共振、直肠腔内超声检查，对直肠癌病人做比较详细的影像学评估，以了解肿瘤侵犯肠壁的深度和直肠周围系膜淋巴结转移的情况。一般来说，侵犯超过基层如侵犯到直肠系膜侵或肛周围的肛提肌，那就必须要实施新辅助治疗。

　　假如直肠周围系膜里发现较大的淋巴结，以直径5毫米为界限，5毫米以下的淋巴结被认为是肿瘤转移概率风险比较低，一旦淋巴结直径超过5毫米癌细胞转移的概率就会比较高，所有肿瘤淋巴结超过5毫米的病人理论上讲都需要新辅助放化疗。

　　Part3：直肠癌提倡多学科的会诊治疗

　　问：患者会担心术前做新辅助治疗能不能承受，是否会耽误手术时机?

　　王磊大夫：这种担心是很正常的，新辅助治疗的效率只有80%多，也会出现做新辅助治疗期间肿瘤出现肝转移，但转移的可能性极小，一般不会超过10%，80%的病人对新辅助治疗都是比较敏感的。另外，病人即使手术前不做辅助治疗，术后肿瘤治疗时间和费用也是差不多的。

　　对于淋巴结转移、侵犯肠壁比较深的肿瘤，即使手术前不做新辅助治疗，手术后也需要做放疗和化疗。术后的放疗和化疗的效果比术前新辅助治疗的效果差距较大。所以，目前无论在东方还是西方都更倾向于把新辅助治疗放在手术前，手术前通常完成46~50个GY的放疗。

　　肿瘤病人的化疗方案需要12个疗程，通常在手术前给病人做4个疗程的化疗，剩余的8个疗程的化疗则在做完手术后、等到病人恢复正常饮食之后进行，这是当前直肠癌主要的治疗共识。

　　问：术后常规都要做放化疗吗?

　　王磊大夫：以往认为三期肠癌才需要做新辅助治疗，而现在则认为一些高危二期的患者也需要在手术前做一些辅助的放化疗，并且要结合患者的年龄、高危因素考虑。所以，有高危因素二期的肠癌患者也是需要进行新辅助放化疗。

　　问：新辅助治疗之后跟以前纯粹的手术治疗有什么差异?

　　王磊大夫：国内国外都有大量前瞻性、多中心的研究显示，新辅助放化疗可以显著降低病人局部直肠癌的复发率，提高病人的保肛率，提高病人的生活质量，这已是结直肠癌专家的共识。

　　问：为什么现在那么提倡多学科的会诊治疗?

　　王磊大夫：MDT多学科对疾病的联合诊治已经成为当前医学发展的亮点。直肠癌的治疗非常复杂，是否做新辅助治疗的关键是要看病人的比较客观和正确的临床诊断，当然诊断和病理学诊断的敏感性、特异性有一定的差异，并不是百分之百的正确，但是吻合率会高达80%以上，所以病人在治疗上就不能缺少优秀的影像科医生对其作比较客观和全面的评估。

　　假如病人出现肝转移、肺转移，这就可能需要胸科医生、肝胆外科医生在恰当的时机进行转移病灶的切除。但即使患者出现肝转移、肺转移，也还是有彻底治愈的机会。

　　另外，传统的直肠癌的治疗需要外科、化疗、放疗多学科联合治疗，各科的医生一起给病人制订的治疗方案是一个比较全面、比较系统的治疗方案，就可以保证病人治疗的疗效。