甲状腺疾病的手术治疗

近年来，随着甲状腺疾病在逐年增加，治疗甲状腺疾病的方法也越来越多。从传统的开放手术到现在腔镜甲状腺切除术，有了飞一般的发展。特邀暨南大学附属第一医院普外科王存川教授解答甲状腺疾病的相关问题及腔镜手术手术治疗甲状腺疾病的优势。

甲状腺癌是人体较为常见的一种恶性肿瘤。

主持人：甲状腺疾病具体有哪些？各有什么不同？

王存川教授：外科甲状腺疾病有良恶性之分。良性疾病有单纯性甲状腺肿，弥漫性毒性甲状腺肿，甲状腺腺瘤等。

单纯性甲状腺肿是由于缺碘使甲状腺素分泌不足，促甲状腺激素分泌增多，甲状腺滤泡上皮增生，滤泡内胶质堆积而使甲状腺肿大，一般不伴有甲状腺功能亢进。根据发生、发展过程和病变特点，一般分为三个时期：增生期、胶质贮积期和结节期（又称结节性甲状腺肿）。主要病因为缺碘、致甲状腺肿因子的作用、高碘、遗传与免疫等。

弥漫性毒性甲状腺肿指血液中甲状腺素过多，作用于全身个组织中所引起的临床综合征，即通常所说的“甲亢”。临床表现为甲状腺弥漫性对称性增大，约为正常的2-4倍，血供丰富，甲状腺质地较软。主要病因有以下因素：自身免疫性疾病、遗传因素、精神因素。

甲状腺腺瘤是甲状腺滤泡上皮发生的常见的良性肿瘤，青年女性多见。根据肿瘤的形态学特点又可分为单纯型腺瘤、胶样型腺瘤等多种类型。

恶性甲状腺疾病即甲状腺癌。甲状腺癌是人体较为常见的一种恶性肿瘤。各类型的甲状腺癌生长规律有很大差别，有的生长缓慢似腺瘤；有的原发灶很小，而转移灶较大，首先表现为颈部淋巴结肿大就诊；有的短期内生长很快，浸润周围组织引起临床症状。多数甲状腺癌患者甲状腺功能是正常的，仅少数会引起内分泌紊乱。根据组织学类型可分为甲状腺癌分为乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌、未分化癌四种。

主持人：不同类型的甲状腺疾病，症状和临床表现一样吗？

王存川教授：不同类型的甲状腺疾病通常有不同的症状和临床表现。

单纯性甲状腺肿通常女性多见，一般无全身症状。病变早期，甲状腺呈对称、弥漫性肿大，可随吞咽上下移动；随后，在肿大腺体可触及多个或单个结节，可存在多年；当结节发生囊肿样变，伴有囊内出血时，结节可迅速增大，而出现对周围器官的压迫症状。

甲状腺功能亢进临床表现包括甲状腺肿大、性情急躁、容易激动、失眠、手抖、皮肤潮湿、食量增大但身体消瘦、心悸、脉快有力、脉压增大等，其中，最重要的症状为脉率增快及脉压增大。

甲状腺腺瘤的常见症状为颈部出现圆形或者椭圆形结节，多为单发，触之稍硬，表面光滑，无压痛，随吞咽上下移动。大部分病人无任何症状，当乳头状囊性腺瘤因囊壁血管破裂发生囊内出血时，肿瘤可在短期内迅速增大，局部出现胀痛。

甲状腺内发现肿块是甲状腺癌常见的表现。随病程进展，肿块增大常可压迫或者侵犯周围组织器官，如引起呼吸障碍、吞咽障碍、声音嘶哑、Horner综合征等，局部淋巴结转移可出现颈淋巴结肿大，有的病人以颈淋巴结肿大为首要表现。

目前应用最多的是经乳晕入路腔镜甲状腺手术。

主持人：不同类型的甲状腺疾病治疗的方法是什么样的？

王存川教授：对于甲状腺肿，应遵循以下治疗原则：（1）生理性甲状腺肿，宜多食含碘丰富的食品；（2）20岁以下的单纯性甲状腺肿患者可给予小量甲状腺素治疗；（3）有以下情况时，应及时行甲状腺手术治疗：有压迫症状者；胸骨后甲状腺肿；巨大甲状腺肿影响生活和工作者；结节性甲状腺肿继发功能亢进者；疑有恶变者。对于甲状腺结节直径小于6cm的甲状腺肿，经乳晕入路甲状腺切除术有绝对适应证。此外，对于结节较小，下颌骨颏部较扁平的患者，也可适当选择经口腔前庭腔镜甲状腺切除术。

手术是治疗甲亢的主要方法之一，痊愈率可达90%-95%。手术治疗适应证为：（1）继发性甲亢或者高功能腺瘤；（2）中度以上的原发性甲亢；（3）腺体较大或胸骨后甲状腺肿等类型；（4）内科治疗复发者；（5）妊娠早、中期的甲亢患者凡具有上述指征者，应考虑手术治疗，并可不终止妊娠。Ⅰ度、Ⅱ度肿大的原法性甲亢外科治疗时，可选择经乳晕入路腔镜甲状腺切除术，对于Ⅲ度肿大者，因无足够的手术操作空间，为相对并发症。对于但对于老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者，应选用抗甲状腺药物治疗，不宜行手术治疗。

甲状腺腺瘤有引起甲亢和恶变的可能性，故应早期行包括腺瘤的患侧甲状腺全切或次全切。一般腺体最大径不超过6cm，即可行完全乳晕入路腔镜甲状腺切除术。

除未分化甲状腺癌外，手术是各型甲状腺癌的基本治疗方法，并辅助应用放射性核素、内分泌及放射等。无明显淋巴结肿大的甲状腺微小癌是完全乳晕入路腔镜甲状腺癌切除术的绝对适应证，但有淋巴结肿大转移的甲状腺癌，需要进行颈淋巴结清扫，腔镜手术仍在探索中，为相对禁忌证。

主持人：如果做手术治疗，会不会留下疤痕？

王存川教授：目前应用最多的是经乳晕入路腔镜甲状腺手术，手术切口很小很隐秘，还有完全不留疤痕的经口腔前庭的腔镜甲状腺手术。传统开放的甲状腺手术会在颈部留下永久的手术疤痕，给术后患者带来极为沉重的心里负担，甚至会因害怕手术疤痕而耽误病情，影响治疗。目前腔镜甲状腺手术治疗甲状腺肿、早期甲状腺癌和甲亢等已经成熟，改变了广大年轻甲状腺疾病患者的命运。

主持人：甲状腺癌可以通过不留疤痕的腔镜手术治疗吗？

王存川教授：腔镜甲状腺手术用于治疗良性的甲状腺肿、甲亢和早期的分化型甲状腺已经成熟。该肿块并不大，如果颈部B超检查未见颈外侧区淋巴结肿大，是可以通过腔镜手术的方式来切除的。手术中通过冰冻病例检查来证实是否为甲状腺癌，如果是的话行甲状腺全部切除加中央区淋巴结清扫，术后根据检查结果决定是否行131I治疗，并终身口服甲状腺素。对于一个技术熟练和经验丰富的外科医师来说，腔镜手术治疗早期的分化型甲状腺癌是可以达到比开刀更好的手术效果的。当然，如果颈部B超检查发现颈外侧区有淋巴结转移，说明肿瘤已经较晚期，应该采取开放手术进行功能性颈部淋巴结清扫。

甲状腺全切后补充甲状腺素是终身的，不能随便停药。

主持人：那怎样可以早期发现及预防甲状腺疾病呢？

王存川教授：甲状腺疾病同其他疾病类似，应做到早发现，早干预。对于怀疑良性的甲状腺结节，如无压迫症状等明显不适，可定期复查，观察结节的变化。对于怀疑恶性或者有症状的甲状腺结节，应及早手术治疗。术后仍应定期复查甲状腺功能。

主持人：结节性甲状腺肿手术出院后需要注意什么？

王存川教授：手术后7-8天，可以去除覆盖伤口的敷贴或纱布，如果伤口干洁，没有渗液，就可以洗澡，洗澡时暂时不要搓擦伤口，以水冲洗即可。为减少复发和防止出现甲状腺功能减退症状，建议长期服用甲状腺素。药物及初始服用量、用法：优甲乐，口服，每天一次，药量要根据检查结果按医嘱服用。（建议在早上空腹时服，或在晚上睡前空腹时服用。如果早上忘记服，可在其他时间补服。）为取得最佳效果，您有必要复诊，由医生帮您调整优甲乐用量。第1次复诊时间为出院后4周左右，第2次复诊时间在第1次复诊后确定。（建议在外科门诊找原主管医生复诊，查看颈部及伤口等，空腹或进食早餐后抽血查甲状腺功能。）您可以使用加碘盐，不需要多食含碘食物，也不需要忌食含碘食物。

主持人：甲状腺全切对以后的生活有什么影响？

王存川教授：甲状腺是合成甲状腺激素的内分泌器官，甲状腺激素在小孩中起促进神经系统发育和新陈代谢的作用，在成人中主要起到调节新陈代谢的作用。甲状腺全切除后不能合成甲状腺激素，需要口服补充甲状腺素。补充的甲状腺素是人工合成的，与人体自身合成的甲状腺素高度同源，因此对人体基本没有影响。甲状腺全切后补充甲状腺素是终身的，不能随便停药，需要根据抽血检查甲状腺激素水平来确定补充甲状腺素的量。一般来说补充甲状腺激素是每天一次，以早上空腹时服用为好，外出旅游、探亲等也应记得带药。

甲状腺癌手术后的患者可以怀宝宝。

主持人：女性甲状腺癌术后还能怀孕要小孩吗？

王存川教授：能，甲状腺癌手术后的患者是可以怀上健康的宝宝的。由于补充甲状腺激素是甲状腺癌综合治疗的重要一环，因此是不能停药的。怀孕前要到医院检查甲状腺激素水平，怀孕以后也要定期到医院检查甲状腺素水平调整药量就可以了。由于甲状腺激素对小孩神经系统的发育和新陈代谢起重要作用，因此一定要补充足够的甲状腺激素，但也不能过量。推荐到三甲医院的产科，处理问题比较规范。

主持人：如果甲状腺癌术后需要行131I治疗，要注意什么？

王存川教授：在手术后（一般是手术后2-3周左右）至131I治疗前这段时间应该禁碘饮食，即不能吃含碘食物，比如加碘盐、海带、紫菜等。这是为了尽可能让可能剩余的甲状腺组织“饥饿”，并使TSH升高到30 mIU/L以上，这样131I治疗时吸碘率才能达到最满意的效果。一般来说131I治疗后不再需要禁碘饮食，应注意终身服用甲状腺素，按要求到医院检查甲状腺功能、甲状腺球蛋白（TG）、甲状腺球蛋白抗体（TGAb）、颈部B超等。

主持人：对于不需要行131I治疗的患者饮食有什么禁忌？

王存川教授：甲状腺术后一般无明显饮食禁忌，可以食用加碘盐，不需要多食含碘食物，也不需要忌食含碘食物。甲状腺是合成甲状腺激素的内分泌器官，甲状腺激素在小孩中起促进神经系统发育和新陈代谢的作用，在成人中主要起到调节新陈代谢的作用。甲状腺全切或次全切除后不能合成足够的甲状腺激素，需要口服补充甲状腺素。补充的甲状腺素是人工合成的，与人体自身合成的甲状腺素高度同源，因此对人体基本没有影响，没有严格的饮食禁忌。

专家寄语：传统开放的甲状腺手术会在颈部留下永久的手术疤痕，给术后患者带来极为沉重的心理负担。但目前腔镜甲状腺手术治疗甲状腺肿、早期甲状腺癌和甲亢等已经成熟，改变了广大年轻甲状腺疾病患者的命运，进入了无疤痕时代。

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