刘国恩：新常态下国家医改的破与立

　　国务院医改领导小组专家咨询委员会专家刘国恩教授针对新时期、新常态下国家医改的破与立的五个方面发表了自己的见解。

　　由于医药健康产业受政策面影响较大，为了更好地对国家新型医改政策进行剖析，本次西普会邀请了国务院医改领导小组专家咨询委员会专家刘国恩教授针对新时期、新常态下国家医改的破与立的五个方面发表了自己的见解。

　　第一，医疗的“成本中心论”问题

　　破什么？

　　长期以来，医疗费用成本中心论的核心思想为医疗保障是收入再分配的制度安排之一，是社会不得不付出的成本，因此如何控费往往成为公共政策的中心议题，甚至演变为其目的本身。而医疗费用不应该成为医疗改革发展改革目的的本身。

　　立什么？

　　要判断医疗费用、医疗成本值不值，关键取决于医疗服务发生之后带给人的健康价值和我们放弃的产品或者服务带给我们的消费价值谁大谁小。

　　从人类历史的发展来看，在欧盟两百多年经济发展过程当中，随着收入的不断增长，大多数的家庭选择了把更多的收入增加的部分用于医疗健康的相关行业，当今发达国家，基本上无一例外地把越来越多的资源用于医疗健康的服务，比如OECD国家，目前的平均医疗健康服务占GDP的比重是10%，美国GDP用于医疗卫生和健康服务的比重高达19%，直逼20%。美国斯坦福大学经济学家在2007年做了一个预测，到2050年美国宏观经济的资源用于医疗卫生的比重将从现在的19%上升到30%，也就是说人们将会把三分之一的资源用于促进健康相关的服务业。

　　对中国来说，目前医疗卫生所占GDP的比重只有百分之五点几，随着中国经济的不断增长，人们会把越来越多的资源用于促进自己健康、维护健康的相关服务，这个医疗的“成本中心论”，需要我们重塑价值。

　　第二，医院看病的拥堵难题

　　破什么？

　　这一问题是多少年来一直讨论的一个非常棘手、悬而未决的问题。针对这一问题，几个主要的说法包括“中国人多论”“配置不足论”等。但是，跟最发达的美国比，美国现在的千人床位数大概稳定在3.1张，而2014年我国的千人床位数已经达到了4.5张。美国的千人医生数是2.4人，中国的最新统计数据显示，农村和城市总体而言，千人医生数为2人，但是城市拥堵的地方千人医生数已经接近3人。所以这个拥堵论越来越站不住脚，这些并不能成为目前医院看病拥堵难题产生的主要原因。

　　立什么？

　　试想，如果千千万万患者都去医院看专家门诊岂有不堵之说？因此要解决中国看病拥堵的难题，第一个大的原则就是各行其是。

　　上海市医改的方案已经出台，这一方案要结束大医院举办门诊的局面，住院、急诊在医院，常见门诊上诊所。所以，中国社会诊所的大发展，一定要依靠现在提得非常火爆的互联网+医疗等更具革命性影响的现代医疗健康大转型。

　　第三，医疗服务的价值问题

　　破什么？

　　这几年关于我国非常紧张的医患关系，主要的论点包括：“国人素质论”“扭曲价值观论”“法制不力论”“认知缺失论”等，基本都剑指患者一方。刘国恩教授认为更关键的是医疗服务的制度安排犯了误导性的这样一个错误——我们到医疗机构就医的时候诊断跟治疗变成了就医过程的全部。

　　立什么？

　　现代医学特别是现代循证医学的共识是：对于大多数的常见病，可以通过医生治愈的占10%，不能够治愈的占10%，剩下的80%是可以自愈的。病人在医院里获得的医疗服务的核心跟全部不仅仅是诊断治疗，也应该包括帮助，特别是安慰。但是在目前的医疗服务体制下，帮助和安慰两项服务的缺失跟目前紧张的医患关系必然有一定的关系。

　　所以医疗服务机构转型是当前中国非常重要的一个改革发展方向，分级诊疗、强化社会诊所的全科服务平台，才是重塑中国医疗服务价值的核心跟重点所在。

　　第四，医务人员的定位问题

　　破什么？

　　无论分级诊疗还是医疗服务价值重构，其必要的调整都只有一个，就是医生的流动性。没有医生的流动性，分级诊疗和医疗服务价值的重构都是纸上谈兵。我国的医生定位是单位里面的事业编制，编制有内有外，编制内外巨大的待遇“落差”，成为主宰医生执业命运的“双刃剑”，这也是医生多点执业最大的制度障碍

　　立什么？

　　应该实现“单位人”到“社会人”的转型，彻底解放医生、废除编制，形成高效流动的中国医疗人才市场。北京市人民政府的医改规划已经明确地提出这个目标，终止北京市医务人员的单位编制，实现全员的流动性。对此，刘国恩教授对未来的医生职业进行了展望：将来大约四分之一的医生全职在医院，提供住院、急诊服务；其余四分之三的医生应该通过社会诊所自由执业，主要提供全科、专科的门诊服务。

　　第五，医药是否分家的问题

　　破什么？

　　当下，主流的说法是医药分家势在必行、医药不分是导致以药养医的罪魁祸首，当然也有另类的说法，认为医和药本是一家，不该分也不能分，分了也白分。对此，刘国恩教授认为在讨论分还是不分的问题上，医跟药这两个市场中相关的制度安排混为一谈才是造成现在分还是不分这一长期争论的主要原因。

　　立什么？

　　刘国恩教授提出了关于立什么的二元市场理论。二元市场首先是医疗要素市场，在包括药品、耗材、器械这些通俗的医疗要素市场，供方是生产企业，需方主要是医院，也包括零售药店。这一市场无须政府等有关部门对定价与招标采购等进行过多或不当的干预。另外的一个市场是医疗服务市场，这一市场上提供服务的主体是医疗机构，需方是患者，当然还有支付主体——医保。信息不对称及不确定性成为了医疗服务市场的主要矛盾。

　　全民医保提供了更好的制度选项，它的一个比较优势是基于大人群、大数据的分析基础，它可以解决医疗系统信息不对称跟不确定性这一最大矛盾。要解决这一矛盾，支付手段必须改革升级，从按项目分逐步改革升级到按照疾病单元分，再升级到按照人群进行支付的一个制度安排，这样就可以制度性地把药品、耗材与器械的使用变成医疗服务机构的要素产品，而不是一个利润中心。这一转型不是靠政府人为的一些措施，而是通过制度的根本性的改变、支付手段的改变进行的。

　　最后，刘国恩教授说，希望通过对以上五个方面破与立的继续沟通与交流，共同解决我们面临的相关问题。