血脂异常＋糖尿病 ——加速心血管病变

　　II型糖尿病患者的心血管病发病率非常高，是正常人的二到四倍，主要是由于脂代谢障碍所导致的血管动脉粥样硬化，最终造成脑血管病、冠心病、下肢血管动脉硬化以及肾脏病变等等。

　　Part1：糖尿病患者更易发生血脂异常

　　问：血脂异常和糖尿病有什么关系？

　　王雪教授：血脂异常和糖尿病的关系非常密切。糖尿病是胰岛素的绝对不足或者相对不足所导致的代谢性疾病，而胰岛素在人体内主要参与糖类、脂类和蛋白质这三大物质的代谢，胰岛素不足对脂类代谢的影响非常大。因此，糖尿病和血脂异常关系十分密切。

　　问：是不是说糖尿病患者比普通人更容易发生血脂异常？

　　王雪教授：这是肯定的。有三个方面的原因。首先，由于胰岛素的绝对不足或者相对不足，以及胰岛素与胰高血糖素的比值降低，导致了人体内的大量脂肪分解并迅速进入肝脏；经过肝脏的再次分解，产生出大量的甘油三酯；之后这些甘油三酯进入血液，使血液中的甘油三酯浓度明显增高，这是导致糖尿病患者血脂异常的主要原因；其次，增多的甘油三酯在肝脂酶的作用下大量水解，导致高密度脂蛋数量减低，同时还会形成大量小而密的低密度脂蛋白颗粒(小而密的低密度脂蛋白是低密度脂蛋白中颗粒较小、密度较大的成分，研究发现它有更强的导致动脉粥样硬化的能力)；第三个方面，大量的甘油三酯进入肝脏并沉积，导致糖尿病患者的脂肪肝发生率非常高。

　　因此，糖尿病人发生血脂异常主要特点为：甘油三酯升高、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平降低。

　　问：糖尿病患者伴有血脂异常一般会有什么危害，是不是患有血脂异常的糖尿病患者，更容易发生糖尿病的并发症？

　　王雪教授：糖尿病分为I型糖尿病和II型糖尿病。I型糖尿病患者比较少见，I型糖尿病最常见的并发症是肾脏的病变。II型糖尿病患者数占糖尿病总人数的90%左右，II型糖尿病患者最常见的死亡原因是心血管疾病，比如冠心病。II型糖尿病患者的心血管病发病率非常高，是正常人的二到四倍，主要是由于脂代谢障碍所导致的血管动脉粥样硬化，最终造成脑血管病、冠心病、下肢血管动脉硬化以及肾脏病变等等。所以，糖尿病患者伴有血脂异常极易发生并发症，危害非常大。

　　问：糖尿病伴血脂异常有什么特点？

　　王雪教授：糖尿病患者伴有血脂异常有四种情况，第一是糖尿病伴高甘油三酯血症，其次是糖尿病伴低密度脂蛋白胆固醇血症，再次是糖尿病伴甘油三酯和胆固醇同时升高，以及糖尿病伴高密度脂蛋白胆固醇的降低。大型的流行病学调查显示，这四类中的主要类型是糖尿病伴高甘油三酯血症，伴随有低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的轻度的异常，和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）的降低。而这些分型中，与糖尿病血管病变关系最密切的，是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的升高，所以糖尿患者最应该关注自身的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。

　　Part2：如何选择合适的降脂药？

　　问：治疗糖尿病伴有血脂异常时有哪些药物可以选择？

　　王雪教授：临床上用于治疗糖尿病伴血脂异常的降脂药物一般有五大类，最常用的是他汀类，第二类是贝特类，第三类是烟酸类，第四类是胆酸螯合剂，第五类是胆固醇吸收抑制剂及其它类。糖尿病患者的心血管并发症往往是小而密的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）导致的，对于这些患者的治疗首选他汀类药物。他汀类药物除了可以降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平，还能轻微的提升高密度脂蛋白胆固醇（俗称“好胆固醇”）的含量。

　　他汀类药物的种类有很多，包括辛伐他汀、洛伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀等等，应该如何选择合适的他汀类药物呢？对于同时患有急性冠脉综合症、急性心梗的糖尿病患者，应该选择强效的降脂药；对于需要长期服用降脂药的患者，可以考虑轻、中强度的降脂药，比如天然他汀(血脂康)，它含有洛伐他汀，以及不饱和脂肪酸、黄酮、甾醇和其他微量元素。

　　在治疗混合性的血脂异常时，用药仍然首选他汀类药物，如果胆固醇降到一定程度后，甘油三酯仍然很高，可以小心谨慎地联合贝特或者烟酸类药物。如果患者在诊断时就发现甘油三酯水平比较高（>5.65mmol/L），需要联合使用贝特类药物，但是并不主张在早期联合用药，因为联合用药可能会造成肝功能的损伤以及肌肉的溶解等问题。烟酸类药物对患者的血糖、尿酸水平会有影响，所有在临床上使用较少。其它类，比如胆酸螯合剂或者胆固醇吸收抑制剂等，因为没有进入国内医保目录，也较少使用。

　　问：糖尿病患者需要检测血脂指标吗？

　　王雪教授：对于去医院做检查的糖尿病患者来说，首诊必须做的大生化里都有血脂检查项目（大生化包括肝功、肾功、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱等检查内容）。并且糖尿病患者需要综合治疗，包括降糖、降脂、降压以及抗凝治疗等，所以血脂指标是必须检测的。

　　问：糖尿病患者要多久查一次血脂？

　　王雪教授：如果患者的糖尿病控制不好或者合并有心血管疾病，就需要每三个月检查一次；如果患者年龄比较轻，没有其他的代谢紊乱，没有并发症，一般一年检查一次即可。

　　问：查血脂之前有什么注意事项吗？

　　王雪教授：患者在检查前三天不能暴饮暴食，正常饮食即可。患者还需要在做检查的前一天晚上10点开始禁食禁水。如果检查前一天晚上暴饮暴食，第二天可能会造成乳糜血，血脂检查会不准确。检查前服用药物对血脂检测没有影响。

　　Part3：糖尿病患者降脂标准更严格

　　问：糖尿病患者的血脂指标应该控制在什么范围内？是不是越低越好？

　　王雪教授：并不是所有患者都要服用降脂药治疗，如果只是轻微的血脂升高，通过合理的运动就可以降血脂。关于糖尿病患者的血脂指标，要分为两种情况，第一是没有心血管疾病的患者，这些患者的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平控制在2.6mmol/L以下就可以了，达到这个标准就不需要降脂治疗；第二是有冠心病等心血管疾病的患者，对于这类患者的降脂治疗比较严格，需要把低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平降到1.8mmol/L以内。大型的流行病学调查显示，小而密的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是导致心血管疾病的独立危险因素。对于不同的患者，控制血脂的标准不一样，但并不是越低越好，控制在的正常范围就可以了。

　　问：很多人认为糖尿病和血脂异常都是吃出来的病，那么，可以调整饮食来降糖降脂吗？可以先不吃药吗？

　　王雪教授：糖尿病、血脂异常与饮食有一定的关系，高糖饮食会加重糖尿病，吃油脂多的食物会加重血脂问题。但实际上糖尿病、血脂异常与遗传的关系更加密切，与家族遗传有关，特别是II型糖尿病。通过正规的饮食搭配和运动，在一定程度上可以延缓糖尿病和血脂异常的进程。如果在检查中发现患有糖尿病，但是空腹血糖值并不高，比如在7.1mmol/L、7.2mmol/L（空腹血糖正常值为3.9~6.1mmol/L）时，不会一开始就给患者用药，一般我会建议患者先通过严格的饮食控制和运动锻炼来降低血糖，定期观察他的血糖指标，如果效果不好才会用药。血脂异常同理。

　　问：降脂药的选择会影响糖尿病患者的病情吗？

　　王雪教授：不会影响患者病情，降脂药的副作用非常小，比如他汀类药物引起肝脏损伤的发生率在千分之一左右，对肌肉的损伤也十分罕见，所以降脂药的副作用可以忽略不计。

　　问：治疗糖尿病的药物可以和治疗血脂异常的药物同时使用吗？

　　王雪教授：可以同时应用，糖尿患者的治疗不是单纯降糖治疗，只降糖不能很好地控制患者的病情，以及预防并发症的发生。所以不仅要降糖，还要降血压、降血脂，还要抗凝，每个环节都必不可少。

　　Part4：定期检查，预防药物副作用发生

　　问：药物的联合应用会不会有副作用？

　　王雪教授：联合用药一般不会有副作用，服用降脂药物会在一定程度上缓解患者胰岛素抵抗的症状，对降低血糖有一定的帮助（有文献支持），所以糖尿病患者联合使用降脂药物，在改善脂代谢的同时对降血糖也有一定的好处。

　　问：服用降脂药物有时间要求吗？

　　王雪教授：人体的胆固醇代谢有一个昼夜节律，主要是在午夜和凌晨合成得非常多。所以医生一般会告诉患者，降脂药物在晚上9点服用效果比较好，正好能抑制夜间的胆固醇高峰。

　　问：患者平时应该关注哪些症状和指标，预防副作用的发生？

　　王雪教授：血脂异常的患者在治疗一个月后需要进行复查，检测血脂，心肌酶以及肝酶等。一般来说药物副作用的发生率很低，偶然发生的副作用大致有以下几种：有些患者会告诉医生服用药物后小腿肌肉疼痛，或者肩背部的肌肉疼痛，如果出现这种情况，需要考虑换药；还有些患者肌酶水平升高，如果大于正常值5倍以上，就需要停药；如果患者谷丙转氨酶升高，大于正常值3倍以上，要密切观察，如果继续升高就要停药。但是有一种情况除外，既有糖尿病又有重度脂肪肝的患者，转氨酶会非常高，但是这种情况下可以用降脂药，使用降脂药以后转氨酶反而会降下来。

　　文章转自：好大夫在线