叶平:如何来看血脂化验单（二）

　 （接上文）


　　Part 4：“三高”并行更伤身

　　问：现在都说三高，高血压、高血糖、高血脂，有些高血压、糖尿病患者在网站咨询：他们是否需要测血脂，他们的血脂水平会不会升高？

　　叶平教授：需要。糖尿病患者是发生心血管病非常高危的人群，糖尿病患者一定要查血脂，这对于判断动脉粥样硬化的风险是非常重要的。另外高血压也和血脂异常关系密切，每天在医院就医的大量代谢综合症（代谢综合症包括高血压、高血脂、高血糖、肥胖）患者，既有高血压，还合并糖代谢异常，还合并血脂异常。所以高血压、糖尿病的患者，一定要检测血脂水平。我在这里把这个问题延伸一下，对于糖尿病患者来说，多多少少存在一些误区，因为糖尿病的患者控制好血糖其实主要是预防小血管病变，所谓小血管、微血管病变就是肾脏病变、视网膜病变以及末梢神经的病变。但引起糖尿病患者心血管事件、造成死亡的最重要原因是血脂异常造成的大血管病变。血脂异常造成冠状动脉、脑动脉这些大血管病变、导致动脉粥样硬化，引发心脑血管事件，所以糖尿病的患者一定要去查血脂。血脂异常患者需要改变生活方式，同时要进行降脂治疗，才能很好地保护大血管，减少动脉粥样硬化、心血管病以及心血管事件的发生。对于高血压也是如此。

　　问： 您是说对于高血压和糖尿病患者，如果血脂升高对于他们的危害会更大？

　　叶平教授：对。

　　问：血脂异常对于心脑血管、肾脏还有下肢会不会造成一些危害，如果造成危害，通常会有什么样的症状？

　　叶平教授：实际上血脂异常的各种类型中，对动脉粥样硬化影响最大的是低密度脂蛋白胆固醇水平的增高，它是致病性危险因素，会诱发动脉粥样硬化心血管病。动脉粥样硬化心血管病是一个统称，凡是大中型动脉，都有可能发生动脉粥样硬化：脑动脉、颈动脉、供给心脏血液的冠状动脉等。脑动脉、颈动脉斑块或者粥样硬化，会诱发卒中、短暂性脑缺血等；而冠状动脉发生闭塞会引发患者心肌梗死、引发急性心血管事件。

　　肾动脉也是动脉粥样硬化的一个常见部位，患者由于肾动脉粥样硬化引发肾动脉狭窄，就会出现肾缺血，发生肾功能的减退。出现肾动脉狭窄还会出现难以控制的高血压，并产生恶性循环——高血压会对心脑血管产生严重影响，肾动脉狭窄造成肾功能减退。须对症治疗。

　　下肢动脉动脉粥样硬化很多见，造成的危害以“间歇性跛行”最为常见。什么是间歇性跛行？患者行走快或者行走时间长，下肢就会疼痛，走路一瘸一拐，休息后会缓解。有点类似于心绞痛，不活动的时候没有心绞痛，但是活动幅度大一点或者跑跑步上楼梯就会出现心绞痛的症状。其实这两者是一样的，发生在冠状动脉动脉粥样硬化会出现心绞痛，发生在下肢会出现间歇性跛行，这是下肢动脉动脉粥样硬化的症状。

　　Part 5：无症状血脂异常也要治！

　　问：还有许多患者认为，血脂异常是一个慢性问题，比如说现在血脂很高，但是没有造成明显的影响，所以可以不去管它；血脂没达标没有太大关系，这些说法对吗？

　　叶平教授：无症状血脂异常的治疗是国内血脂异常治疗的关键点，因为血脂异常患者往往是没有症状的，不像高血压会头疼。许多患者觉得这种无症状的血脂异常无需在意，实际这种血脂异常对于动脉粥样硬化的影响是潜移默化的。为什么家族性高胆固醇血症的患者在早年就会患有心肌梗死或者过早死亡？就是由于胆固醇水平很高，但并没有症状，也缺乏相关的预防和治疗，最终往往导致心肌梗死、猝死、动脉粥样硬化。血脂异常确实是一个慢性过程，但是危害也潜移默化地存在，如果说血脂水平在30岁时较高，还没有什么太大影响，但到了40岁、50岁以后，动脉粥样硬化等疾病就会随之而来。因为随着年龄的增加，动脉会有一个老化性的改变，加之危险因素的持续存在，对于动脉壁的影响就会逐渐加重。所以血脂异常较为严重的患者需要积极治疗，如果程度较轻，医生一般会根据危险分层来决定如何进行干预。切记不要认为没有任何症状就不进行干预，也不接受治疗。

　　其实中国他汀类药物使用率极低，另外病人即使得了急性冠脉综合症出院以后，他汀类药物的停药率也极高，就是因为大众对于动脉粥样硬化性疾病的危害认识不足。我们最近做了一个社区的核磁颈动脉斑块研究，有些患者在治疗结束以后没有再进行随访，两年后再次随访这些患者的时候，发现停药两年的患者颈动脉粥样硬化斑块就长起来了，持续服药两年的患者颈动脉粥样硬化斑块明显缩小。由此可见动脉粥样硬化治疗中，他汀类药物的重要性。但部分患者对于他汀类药物的认识远远不足，对于血脂异常的危害认识不足，中国的他汀治疗以及血脂异常的治疗远远落后于欧美国家，我也希望患者朋友们能够确切认识到这一点，为了减少动脉粥样硬化、心血管病的风险，应该积极配合医生，积极改变生活方式，好好坚持药物治疗。

　　关于血脂达标的问题，目前血脂标准主要是按照目前《中国成人血脂异常防治指南》来分级，根据“中国胆固醇教育计划中国专家关于血脂异常的建议”，不同的血脂分层都有不同的目标值。在这里我特别希望我们的医生给患者开处方的时候告诉他，低密度脂蛋白胆固醇水平应该小于多少；患者应该在服药以后复查，看看血脂水平、低密度脂蛋白胆固醇水平是不是达到医生说的目标值。两方面的密切配合就可以达到标准。为什么提到达标这个问题？因为达到目标值对于预防心血管病非常重要，许多临床实验都提出来“根据危险分层不一样，风险越高危险度越高，目标值也就越低，这样低密度脂蛋白胆固醇就要降得更低一些，心血管获益会更大一些，预防心血管事件的能力就更大一些，更能减少未来发生心血管事件的风险”。医生把风险的降低看得很重要，比如一个急性冠脉综合症的病人发生了一次急性冠脉综合症心肌梗死，就可能会有第二次甚至第三次，那么为了预防你未来再发心血管事件的风险，就需要把血脂水平降到标准水平以下来减少风险，患者也应该认识到——已经出现了一次心脏事件了，那就不要再出第二次事件或者减少再出第二次事件的风险，就应该把血脂水平降下来，好好坚持药物治疗。

　　Part 6：动脉粥样硬化可通过治疗缓解

　　问：因为血脂异常是动脉粥样硬化的危险因素，有些患者就有这样的疑问，动脉粥样硬化患者按照医嘱治疗，是不是可以逆转或者治愈？有这个可能吗？

　　叶平教授：治愈动脉粥样硬化斑块是不可能的。动脉粥样硬化斑块会逐渐发展，这个发生过程与低密度脂蛋白胆固醇的水平密切相关。常用的治疗方法比如抗血小板治疗、降脂治疗只是延缓、终止或者逆转动脉粥样硬化斑块的发展。研究表明，他汀类药物治疗动脉粥样硬化斑块，可以延缓其发展，停止发展甚至逆转。动脉粥样硬化的发展跟胆固醇水平，更确切地说跟低密度脂蛋白胆固醇的水平呈正相关。动脉粥样硬化斑块患者需要长期药物治疗，但是治愈是不可能的。

　　问：缓解或者逆转，是不是可以说因人而异？

　　叶平教授：因人而异。总体来说动脉粥样硬化斑块的变化和血脂的变化是一个非常明确、直接的关系。但就每一个个体来说影响因素比较多，比如糖尿病患者血糖控制得怎么样、戒没戒烟、运动情况、还有血压控制如何等等。就每一个个体说，我们除了要求病人把低密度脂蛋白胆固醇水平降下来以外，还需要全面地控制他的心血管病危险因素，包括糖尿病的控制、高血压的控制、戒烟、减肥、生活方式干预。各项危险因素在每个个体身上所占的致病比例是不一样的，所以我们要求不仅在降脂药物的使用方面，在心血管病整体风险因素的全面防控方面，还需要做更多的工作。