怀孕后发现了宫颈病变要怎么处理

　 怀孕是一件让人高兴的事，但是不少孕妇在怀孕后会出现一些疾病，对生育造成影响，比如宫颈病变在孕妇中就有一定的发病率。那若是怀孕后发现了宫颈病变要怎么处理呢？是继续怀孕？还是要做流产手术？为了能够解答疑问，下面我们来看中日友好医院妇产科主任医师李敏教授为大家做的解答。


　　宫颈病变不影响妊娠 孕妇不必选择做流产


　　问：对于怀孕后发现的宫颈病变，临床上叫做妊娠合并宫颈病变，它具体的概念是怎样的，在我国的发病率如何，请李教授为我们讲解一下。


　　李敏：虽然由于咱们国家宫颈病变筛查的开展，怀孕期间发现宫颈病变的人数有所增加，也就是所说的妊娠合并宫颈病变的孕妇人数增加。但是，妊娠期宫颈病变的发病率实际上与非妊娠期是一样的，大约为1.8%，不超过2%。怀孕期间做宫颈涂片筛查的异常率，国际上报道大约在1%—20%，国内的研究大部分在10%左右。


　　问：妊娠和宫颈病变有什么样的关系？会不会产生相互影响？


　　李敏：很多孕妇担心宫颈病变会影响胎儿，有些人因为恐惧做了流产，但是我要告诉大家其实没有必要。宫颈病变是一个良性的病变，它对宫颈的影响、它的病变范围只是上皮部分，也就是在上皮内发生瘤变，对胎儿应该说没有任何影响，所以不要因为宫颈病变去做流产，那是没有必要的。


　　妊娠期宫颈病变无特殊症状 未进行筛查的人群需警惕


　　问：妊娠期合并宫颈病变是如何发生的，哪些人是高危人群？


　　李敏：妊娠期宫颈病变和非孕期的病因是一样的，都是高危型人乳头状病毒持续感染造成的。它的危险人群一般来说是从来没有进行过宫颈病变筛查，性伴侣多，或者说有免疫缺陷性疾病如艾滋病，或者用了免疫抑制剂，还有吸烟，既往有宫颈病变病史的人群，跟非孕妇是一样的，这些都是高危人群。


　　问：临床上有哪些主要表现，跟非妊娠期宫颈病变有什么区别？


　　李敏：跟非妊娠期宫颈病变一样，妊娠期宫颈病变没有什么特别的临床表现，病变本身没有临床症状，但是往往患者会合并一些生殖道感染，就可能会有一些症状，因为这些症状去就诊，但是这个病变本身没有任何症状。


　　宫颈涂片检查可筛查宫颈病变 怀疑早期癌可做宫颈锥切术


　　问：妊娠期宫颈病变的诊断方法有那些？


　　李敏：宫颈病变的筛查方法，妊娠期和非妊娠期一样，主要做宫颈涂片检查，如果宫颈涂片有异常我们要做阴道镜检查。怀疑有宫颈的高级别病变或者宫颈癌的时候，可能会做一些阴道镜下的活检，如果怀疑有早期癌的时候还可以做宫颈的锥切术。


　　问：宫颈的诊断性锥切术会对孕妇或者胎儿产生影响吗，孕妇能不能做？


　　李敏：宫颈的锥切术还是可以做的。因为是怀孕期间，对孩子可能会有一定的影响，这取决于孕妇的孕周情况，现在的研究发现，早孕期，最好在20周之内做宫颈锥切术相对来说安全一些，对妊娠干扰少一些，大月份时做的话，干扰就大一些，主要取决于孕周。


　　出现宫颈病变可继续妊娠 高级别病变可定期检查随诊


　　问：出现宫颈病变以后是继续妊娠还是先做治疗？


　　李敏：如果是良性的宫颈病变，我的建议是做继续妊娠，因为是良性的，并且目前研究没有发现由怀孕期间的宫颈病变演变成宫颈癌的病例，目前世界上也没有早期良性病变分娩以后发现变成宫颈癌的报道，所以我的建议是应该继续妊娠，已经怀孕了，没有必要因为宫颈良性病变做流产。


　　问：在临床上，对于不同类型的宫颈病变如何处理？


　　李敏：宫颈病变分高级别病变和低级别病变。低级别病变变成宫颈癌的概率低，我们建议孕期可以不做检查，产后根据病情再做处理；高级别病变没有发现癌症，担心它有可能变成癌时，每12周做一次阴道镜检查，当怀疑有癌的时候可以做活检。如果不怀疑有癌，可以一直规律地检查到分娩，然后再根据情况做处理。


　　宫颈锥切或对胎儿产生影响 具体治疗需听从医嘱


　　问：妊娠期对宫颈病变的治疗和处理对胎儿发育有没有影响？


　　李敏：宫颈病变本身对胎儿没有影响，治疗中主要是宫颈锥切可能对胎儿有影响，锥切切除一部分宫颈，有可能刺激宫颈或影响宫颈机能，造成胎儿胎膜早破，继而造成早产，如果更早期出现问题也可能造成流产，所以在孕期做锥切一定要小心，一定要有经验的医生来做。有些研究建议，做完锥切，特别是孕晚期做完锥切可直接做环扎，减少流产或早产。


　　问：所以是否对妊娠期宫颈病变进行治疗，需要由医生根据患者的状况来判断。


　　李敏：对，但有时候也需要根据病人的意愿、病人的配合，以及患者承担风险的决心，医生需要经常跟病人沟通。有一个例子，同时有两个病人，他们都是36岁，没生孩子。有一个病人怀疑宫颈高级别病变，后来做阴颈镜下活检（宫颈上皮内瘤变II级）CIN2，在高级和低级之间还是偏重于高级别病变。另外一个病人也是同样的结果，但是她们的选择不一样，一个人因为恐惧变成癌，她在怀孕之前做了锥切术，选择半年以后再怀孕。另外一个人她很迫切怀孕，因为她觉得自己是高龄了，想尽快要一个孩子，所以直接怀孕了。我产后给她随诊也没有发现变成癌，恢复的很好。所以对于治疗方案，也需要看患者自己的选择。


　　妊娠期宫颈病变建议阴道分娩 产后八周开始严密随访复查


　　问：怀孕后发现宫颈病变的患者如何选择分娩方式？


　　李敏：这个很重要，过去病人经常选择剖宫产，医生也支持，大家都认为宫颈病变在宫颈上，如果自然产的话，胎儿可能碰到宫颈病变，让宫颈病变加重或者HPV会传染孩子。现在的研究恰恰相反，发现阴道分娩的，其宫颈病变转阴率反而高于剖宫产。研究发现，阴道分娩的宫颈病变转阴率是60%，而剖宫产几乎是0。所以要从这方面来说，还是建议阴道分娩，不建议因为宫颈病变做剖宫产。现在在我们的专业领域也已经达成共识。


　　问：对于宫颈病变在妊娠期可观察，产后进行治疗，产后的宫颈病变治疗方法有哪些？


　　李敏：产后的宫颈病变治疗方法跟孕前是一样的，但是关键要选择复查的时机，不是刚分娩完就要检查，因为产后孕妇恢复到非孕期的状态需要时间。


　　目前的研究结果发现，两个月以后孕妇才能真正恢复到非孕期状态，有些研究甚至提示在产后三个月宫颈还有一些妊娠期的表现。所以，现在美国的指南规定产后六周开始复查，咱们国内的指南规定八周后开始复查，这是为了避免造成一些假阳性的结果。因为怀孕期雌孕激素水平高，鳞状上皮、柱状上皮等宫颈上皮增生，有一些假阳性的结果，因为特殊的生理状况造成肉眼观察比实际情况要重，甚至做阴道镜无法正确判断是否为癌，需活检后的病理确诊。


　　问：总体来说，临床上妊娠期宫颈病变患者的转阴如何？治疗之后转移复发情况如何？


　　李敏：现在一些研究发现，因为要保全孩子，宫颈病变的治疗最多是做宫颈锥切，但临床中发现，孕期锥切跟非孕期锥切比有很大的变化。因为怀孕期宫颈的生理性变化，使得宫颈比较大，充血比较厉害，锥切的残余率非常高，换句话说，虽然怀孕期间对宫颈病变进行了治疗，复查后也已经转阴，但在一段时间后可能复发率高。曾经有学者研究过五年之内的产后复发率，发现高级别的病变在五年之内几乎百分之百都复发了，低级别病变加上高级别病变整体来说总体有50%也复发了。所以在妊娠期有宫颈病变并且治疗过的病人一定要严密随访，否则会漏掉一些病人。


　　预防宫颈病变需注意外阴清洁 孕期注射HPV疫苗需慎重


　　问：对于患者来说比较重视的是如何来预防，对于妊娠期宫颈病变如何预防？


　　李敏：一般来说注意性生活卫生，要注意外阴清洁，怀孕期间分泌物比较多，局部湿热情况比非孕期要重，保持外阴干燥很重要。最好孕前进行一些筛查，早期发现早期治疗，不要等妊娠期再治疗，这也是很重要的，预防最重要。


　　问：备孕或孕期能否接种宫颈癌疫苗？


　　李敏：美国发明了HPV疫苗，有两价和四价的，两价针对高危型的16、18型，四价主要针对低危的6、11型和高危的16、18型，目前已经上市十年了，但是中国目前还没有上市。HPV预防性疫苗上市以后，临床的宫颈病变发生率有降低，它适用的人群主要是非孕期没有性生活的人，一般是在9—13岁左右接种，后来扩大人群变成没有性生活的9—26岁都可以注射。


　　目前大家主要关注的问题是，注射HPV疫苗后意外怀孕怎么办？HPV疫苗对胎儿有没有影响？美国的FDA把HPV疫苗定为B类药，孕期的B类药。孕期的B类药是什么概念？因为孕妇不能参加药物临床观察，不能做临床实验，只能看临床发现问题如何处理。临床上无意中使用了某一个药，后来发现对胎儿没有产生影响，那么这就是B类药。FDA把HPV疫苗定位为B类药，美国和欧洲一些国家做了研究，发现HPV疫苗到目前为止，没有使胎儿致畸的案例，但是有一条现在还是不肯定的，刚刚怀孕30天之内对孩子有没有影响，现在是不肯定的，目前的研究不能说没有影响。但是其它的疫苗，非HPV疫苗有对孩子畸形的报道。HPV疫苗本身没有畸形的报道。


　　宫颈病变筛查首选双筛 女性21岁后每三年一次


　　问：刚才讲到预防性的筛查最关键，筛查有哪些注意事项，主要筛查哪些项目？


　　李敏：宫颈病变的筛查有几种方式，早期咱们国家用细胞学来筛查，现在最推崇的筛查方法宫颈涂片再加上HPV检测筛查，它的漏诊率最低。细胞学筛查大约有50%左右可能漏诊，只有50%左右的阳性率，剩下50%可能有宫颈病变但是细胞学未发现异常。这是由于医生水平及还有取材的影响，干扰因素比较多，全世界都一样的，没有很高的阳性率。但是自从有了HPV检测以后这个情况改观了，HPV敏感性大约百分之九十几，但它的问题是过度诊断。如果两个筛查结合在一起，那么它的阳性率很高，漏诊率非常低。全世界有条件的话都主张双筛，欧洲最早提出用HPV初筛，因为敏感性高，初筛阳性再用细胞学检查，漏诊率也是挺低的。


　　问：从多大年龄开始注意筛查？


　　李敏：筛查一般是21岁以后。21岁以下女性进行筛查发现宫颈癌的发病率没有变化，也就是说筛查不能减少21岁以下宫颈癌的发病率，所以不主张对她们进行筛查，这可能是遗传因素其它因素造成的。


　　问：间隔多长时间筛查一次？


　　李敏：如果单纯细胞学筛查，我们以前是一到两年一次，现在如果是双筛查可以三到五年一次。


　　HPV感染无需药物治疗 必要时进行手术干预


　　问：初筛之后产生的阳性率可能是比较轻微的HPV感染，对于轻微的感染治疗效果如何？您在临床上有没有相应统计？


　　李敏：HPV现在没有很好的药物治疗方法，美国现在做一个临床实验，结果还没有出来。到目前为止，HPV没有药物治疗，但临床上的经验显示，HPV病毒是喜欢湿热的环境，我给病人的指导一般是不要用药，保持外阴干燥，不要用护垫，不要用什么护理液洗外阴干涉局部的菌群。人是一个有菌体，全身布满了菌，成百万的菌跟人和平相处，这个菌群不能打乱，打乱以后容易合并感染。还有不要做阴道冲洗，阴道冲洗破坏局部阴道黏膜的抵抗力。


　　临床上，每个我做过手术的病人，宫颈病变、宫颈癌都坚持做临床随诊，随诊到什么程度？细胞学和HPV都转阴了。我发现一个现象，虽然我全部不用药，但是大部分我做手术的病人都在半年之内HPV转阴。所以手术的干预，治疗病变很重要，病变切掉了可能就转阴了，切干净了就转阴了，而不是说去用药物治疗。我有一个病人不给她开药，她到别的地方开药，长期用，持续了五年HPV感染。我说你怎么还不转阴？最后她告诉我，她用了药。我给她停掉药以后，现在HPV的类型减少了，原来是两个型现在一个型，我认为HPV不要用药物治疗，要改善局部的环境。


　　问：必要的时候进行手术干预？


　　李敏：对，有病变了对病变治疗，为什么会有宫颈病变？持续HPV感染，HPV整合到细胞里面了，我把病变连同细胞一起切走了，病毒也就走了。


　　问：您对于妊娠期宫颈病变的患者还有有什么其它建议吗？


　　李敏：我认为怀疑妊娠期合并宫颈病变但不怀疑有癌变的，那么建议勇敢地继续妊娠，没有必要为它做流产，我们完全可以两全其美。