苏青：糖尿病患者如何及早发现周围血管病

　　年龄大于50岁的糖尿病患者，应该常规筛查周围血管病。如果伴有这些危险因素，包括吸烟、高血压、高血脂、糖尿病病程大于10年，即使年龄不到50岁也应该进行筛查。

　　苏青，主任医师，博士生导师。现任上海交通大学医学院附属新华医院内分泌科主任，卫生部合理用药专家委员会内分泌与代谢药物专业组委员、中华医学会内分泌分会委员、中国医师协会内分泌代谢分会委员、上海市医学会内分泌分会委员。专业擅长，糖尿病及糖尿病并发症、甲状腺疾病、高脂血症、尿崩症的诊治。

　　周围血管病是糖尿病重要的并发症，是糖尿病足和截肢发生的独立危险因素。如何帮助糖尿病患者早期发现周围血管病？临床上如何筛查糖尿病周围血管病？带着这些问题我们采访了上海交通大学附属新华医院内分泌科主任苏青教授。

　　苏主任介绍说，严格地讲，周围血管病（PVD）包括周围动脉、静脉及淋巴管疾病，其中以外周动脉疾病（PAD）最为重要和常见。

　　以动脉粥样硬化为基础的PAD是常见的糖尿病大血管并发症，多见于下肢动脉。PAD严重者表现为重症肢体缺血(CLI)，即肢体动脉闭塞致血流不能满足静息时肢体代谢的需要，是下肢截肢的严重危险因素。

　　下肢动脉缺血患者会出现以痛性痉挛和疼痛为特征的间歇性跛行。早期表现为肢体皮温下降，足部发凉，上举后变苍白，下坠后发紫，静脉充盈迟缓，足背动脉搏动消失。后期皮肤变薄，萎缩，毛发脱落，最终出现溃疡和坏疽。

　　三个方法及早发现PAD

　　PAD的危害严重，那么糖尿病患者如何早期发现以及早治疗？苏主任介绍说：

　　1. 最简单的方法就是自己摸摸足背动脉，如果搏动明显减弱，甚至摸不到，就强烈提示下肢血管动脉有问题了；

　　2. 下肢动脉缺血的患者，脚的温度往往是偏低的，和健康人的脚明显温度不一样；

　　3. 走路时间长一点就会感到腿酸痛。

　　以上三点是简单的自测方法，如果需要确诊还是建议到医院做专门的检查。

　　苏主任提示，年龄大于50岁的糖尿病患者，应该常规筛查PAD。如果伴有PAD的危险因素，这些危险因素包括吸烟、高血压、高血脂、糖尿病病程大于10年，即使年龄不到50岁也应该进行筛查。

　　在临床上如何筛查PAD？

　　苏主任介绍说，在临床上主要是以踝臂指数(ABI)筛查PAD。踝臂指数为踝与臂收缩压的比值，是评价外周动脉疾病重要的指标。

　　不同文献的参考范围不一样，美国糖尿病学会(ADA)于2003年发布的共识指出：

　　糖尿病患者静息时ABI在0.9～1.3为正常，

　　0．70～0．90提示轻度PAD，

　　0．40～0．69提示中度PAD，

　　>1．30提示动脉压缩性差，

　　<0．40提示严重PAD，如果不处理往往会有严重的后果，会出现溃疡的情况。

　　“ABI测定简单且重复性好，是筛查PAD和CLI的重要措施，但如果确诊还要做超声或造影。”苏主任补充说。

　　临床上如何规范治疗PAD？

　　苏主任介绍说，一般是按照《指南》治疗。

　　1、控制指标：应注意全面控制糖、脂代谢，定期测定糖化血红蛋白(HbAlc)和血脂，建议HbAlc应低于7.0%。

　　2、生活方式：嘱患者加强足部保护，冬天注意保温，但不可热敷；步行锻炼，有助于促进侧支循环，但未行血运重建者不适合行走时间过长；吸烟者应该戒烟。

　　3、无阿司匹林禁忌者应常规使用阿司匹林，剂量为75～100mg/天。不适合使用阿司匹林者可给予氯吡格雷。

　　4、配合使用一些扩张血管的药物，血管活性药物品种很多，目前显示有效证据较多的是前列地尔。前列地尔可改善患者的溃疡症状，促进溃疡愈合，减少截肢率。此外，也可使用己酮可可碱和西洛他唑等药物，但确切疗效尚不清楚；

　　5、对患者的血管进行详细的评估，尤其对足背动脉摸不清的患者，更要详细评估，看到底到什么程度，如果很严重，可能需要血运重建。

　　“以上只是一些规范治疗建议，但是多数的患者因为时间的关系，在门诊不可能做到这些，而且临床中的情况也比较复杂，有些个别病人也没有完全按照指南来。”苏主任补充说。

　　苏主任指出，中国糖尿病患病率不断地提升，可能跟糖尿病教育做得不够有关系。但是，目前糖尿病教育也存在很多困难：

　　1、时间有限。门诊量非常大，医生能够把就诊患者的医疗问题解决，就已经非常辛苦了，再做糖尿病教育有点困难；

　　2、场地短缺。教育需要场地，现在很多医院没有专门的地方做教育。原来我们在会议室做宣教，但会议室是不允许吃饭的，我们曾想过根据他们的个体状况，给每个人订一顿糖尿病餐，进行饮食方面的宣教；

　　3、重视不够。教育最大的问题就是不重视。做糖尿病教育需要有人对这方面有兴趣，它不像科研，也不发表文章，没有名也没有利，是医生临床工作之外的工作；

　　4、表达能力。对医生的表达能力有一定要求，有的病人很“专业”，他经常参加糖尿病教育活动，他提的问题是相当专业的，而另外一些人对这方面的知识比较少，所以众口难调，讲好一场糖尿病教育课很难。

　　糖尿病教育除了对患者的教育，还有对基层医院、医生的教育。苏主任介绍说，目前对于基层教育，多数集中在指南推广，每一版的指南都做推广。但是有一个缺点，往往是讲糖尿病比较多，其他的内分泌疾病推广很少。

　　互联网也是一个非常好的学习平台，在网上检索资料，在网上拿到原始的文章去学习，利用这个平台跟病人互动，包括和医生交流。苏主任表示，互联网最好的地方是能够互动，比如作为社区医生来说，他有什么问题，跟专家直接联系可能会有困难，但是可以通过网络沟通，发邮件等等形式。

　　苏主任介绍说，一些基层医院的医生在临床方面会有疑问，他希望跟高年资医生交流，但是机会很少，可以通过视频的方式交流。比如，糖医网可以事先收集问题，再邀请专家利用视频解答，这样就形成了一个非常好的互动。