古洁若：强直性脊柱炎的诊断疑惑

　　古洁若:中山大学附属第三医院风湿免疫科主任、教授，中国强直性脊柱炎专家顾问会会长，中华医学会风湿病学分会副主任委员。专业特长：脊柱关节病、强直性脊柱炎及其他各种疑难风湿性疾病。

　　Part1：强直性脊柱炎有遗传倾向

　　问：您说起强直性脊柱炎，很多人都没听过，也不了解这是什么样的病，是脊柱的炎症吗？

　　古洁若教授：强直性脊柱炎是一种慢性炎症性疾病，以侵犯脊柱关节及附近肌腱、韧带等软组织为主。该病在世界各地的发病率在0.25%~0.45%之间，与我们熟知的类风湿关节炎发病率相近。

　　患病早期，大多数是骶髂关节（编注：脊柱末端与骨盆相接处）炎。在炎症的作用下，病人会有下腰背痛或僵硬。而随着疾病的进展，病变会由骶髂关节向腰椎、胸颈椎发展，则出现相应部位疼痛、活动受限，严重者可发生脊柱畸形和关节强直，像一些严重的病人，其脊椎硬化得不能弯曲，脖子转不了，也难以下蹲，连厕所也蹲不了，只能站着大小便，部分病人也可能演变为严重驼背。

　　问：强直性脊柱炎是遗传病吗？

　　古洁若教授：关于强直性脊柱炎的研究不少，但至今病因还是不太清楚，而可以确定的是，在其致病原因当中，90%是内在遗传因素，也就是内在基因所致，比如HLA-B27基因，另外约10%是外在环境因素。所以说，强直性脊柱炎是所有风湿病当中遗传集聚倾向最大的疾病之一。

　　问：据说男性易患强直性脊柱炎，它是一个偏爱男性的病吗？

　　古洁若教授：过去的确有说“男性多发”，但实际上，无论男女，其患病的概率没有太大区别，只不过是因为男性发病症状往往比较严重，而女性病人的症状相对较轻，所以很多女病人都没有被发现或诊断出来而已，而需要治疗的，的确也是以男性居多。

　　Part2：不一样的炎性腰背痛

　　问：与普通的腰背痛相比，强直性脊柱炎的腰背痛有什么特点吗？

　　古洁若教授：在所有的腰背痛中，有5%~10%左右归属到强直性脊柱炎；而这10%的腰背痛是有炎性特点的。所谓炎性特点，就是：1.隐匿起病；2.夜间疼痛为主，甚至会痛醒；3.活动后改善；4.休息时加重；5.病人往往是45岁以下。符合这5个条件中4条，我们就把它归属为炎性腰背痛。

　　几乎80%的强直性脊柱炎病人都因上述不适找医生看病的，尤其是年轻人的脊柱下段腰背痛。所以，对于一些年轻人来说，假如在没有剧烈的运动或外伤史的情况下，出现了上述症状，一定要警惕强直性脊柱炎，应该找风湿科或骨科医生看一下。

　　当然，还有少数人会有其他首发症状，比如年幼的孩子可能是以外周关节炎，如膝关节、手关节的肿痛为症状，还有极个别病人是以髋关节炎来找医生看病的。

　　问：对于小孩子的腰痛，如何区分是生长痛还是强直性脊柱炎的腰痛？

　　古洁若教授：首先，一定要看是否出现了上述的几条炎性症状特点，生长痛一般没有炎性的特点，而且不像强直性脊柱炎那样局限，往往是多个部位疼痛，所以，在临床上还是比较容易鉴别的。

　　问：除了腰痛或者周围关节痛以外，还有哪些症状也可能是强直性脊柱炎的早期症状？

　　古洁若教授：强直性脊柱炎是一个全身性的疾病，除了上述说的腰背痛症状之外，它可以累及全身多组织、多器官。30~40%的病人会有眼科的疾病(一年会出现一两次的虹膜炎)，不少病人会以眼睛反复的发炎到眼科看病；还有出现皮肤病去皮肤科看病的，更有极少数病人是肠道的症状，或者血液、呼吸、泌尿系统的症状。

　　Part3：正确诊断的四部曲

　　问：怀疑强直性脊柱炎，通常要做哪些检查？

　　古洁若教授：诊断强直性脊柱炎基本要四个步骤：第一，判断腰背痛症状有没有炎性的特点；第二，抽血查HLA-B27基因是否阳性；第三，作影像学方面的检查，也就是拍片；第四，结合实验室的检查，如血沉、C反应蛋白等。综合上述四项，80%的病人能够得到诊断。

　　问：HLA-B27查出阳性就一定是强直性脊柱炎吗？相反，HLA-B27若是阴性，就能排除强直性脊柱炎吗？

　　古洁若教授:不是的。临床数据已经明确，在亚洲的正常健康人群中也有5~10%左右携带HLA-B27；但是，在200~300个HLA-B27阳性的人当中，只有1个人会发生强直性脊柱炎。所以，我们不能说HLA-B27阳性就是强直性脊柱炎。

　　不过，在100个强直性脊柱炎的病人当中，却有90人是携带HLA-B27的，也就是说，超过90%的强直性脊柱炎患者其HLA-B27为阳性，因此，HLA-B27是强直性脊柱炎的易感基因之一。

　　也正是因为还有10%的强直性脊柱炎病人，其HLA-B27是阴性的，所以我们不能说HLA-B27阴性就排除强直性脊柱炎。

　　2、假如查出HLA-B27阳性，需要复查吗？其父母或兄弟姐妹有必要也去查一下吗？

　　古洁若教授：一般是不需要复查的，因为HLA-B27基因是天生携带的，从你生下来的时候就有。假如自己查出了HLA-B27阳性，父母或兄弟姐妹也可以查一下。但即便他们查出来是阳性，也不一定会致病，毕竟HLA-B27只是致病基因之一，还有其他因素在共同影响。

　　3、若父母或兄弟姐妹也是HLA-B27阳性，但均无发病，是否意味着他发病的可能性也不大？

　　古洁若教授：正如之前所说的，HLA-B27阳性只是致病基因之一，携带了该基因只说明易感，并不一定会发病。

　　4、影像学检查是拍平片、CT还是MRI，怎么选择？

　　古洁若教授：按照目前强直性脊柱炎的诊断分类标准，只需要影像学当中的平片（X光片）和/或磁共振（MRI）即可，一般不建议做CT。X光片一般能够看到一些已经比较清晰的骨质侵蚀破坏表现，而对于一些早期、炎症改变不明显的病变，可能看不到；而磁共振能够看到关节的早期慢性炎症改变。因此，对于一些出现了腰背痛症状，但X光片看不出问题的，建议作磁共振检查；当然，也可以直接作磁共振检查，这主要根据病人的具体情况（包括经济情况）而定。

　　Part4：确诊不了，怎么办

　　问：对于一些症状很像强直性脊柱炎，但检查指标，如HLA-B27等都是阴性，影像学也不确定，该怎么办？

　　古洁若教授:假如起病年龄小于45岁，有炎性腰背痛的症状，且症状持续超过3个月，那么，只要再加上一条——影像学检查阳性，就能诊断；假如没有影像学的改变（X光片或MRI均无明显异常），而HLA-B27阳性，只要加上两条脊柱关节炎的临床特征（见下述十一项），也可以诊断，不一定非得要影像学检查报告阳性。

　　脊柱关节炎的临床特征包括（11项）：

　　1.炎性腰背痛；

　　2.关节炎（指曾经或目前存在的，已由医生确诊的急性滑膜炎）；

　　3.附着点炎（指曾经或目前存在跟腱插入部位或足底筋膜的自发疼痛或压痛）；

　　4.由眼科医生确诊的前葡萄膜炎；

　　5.曾经或目前由医生确诊的指（趾）炎；

　　6.银屑病；

　　7.曾经或目前由医生确诊的克罗恩病或溃疡性结肠炎；

　　8.对非甾体抗炎药的药物反应良好（指服用足够剂量的非甾体抗炎药24~48小时后，腰背痛缓解或消失）；

　　9.有脊柱关节炎家族史，直系或二代亲属中患有强直性脊柱炎、银屑病、葡萄膜炎、反应性关节炎或炎症性肠病；

　　10.HLA-B27阳性；

　　11.C反应蛋白升高。

　　当然，临床上也有少数病人的症状或检查结果是不能完全确定强直性脊柱炎的，我们建议病人继续随访，一般3~6个月复查一下。

　　另外，对于一些病人出现了腰背痛症状，但在医院的其他科没有明确诊断或治疗效果不佳时，建议及早到风湿科看看。

　　问：中山三院曾做过一项研究调查，发现强直性脊柱炎患者的诊断平均延误达6年。延误诊断该病可能带来什么影响？怎样做有助于及早确诊？

　　古洁若教授：很多病人在早期不知道去看哪个科或看错科，往往等到骨头已经变化很明显，才知道自己可能是强直性脊柱炎。90%以上的强直性脊柱炎病人，都是因为腰背痛而到医院就诊的，但出现腰背疼痛，多数病人首先都会去看骨科、康复科、中医科或内科，而一些不太懂强直性脊柱炎的医生，只会对症地处理腰背痛，不会设法找到引起腰痛的原因，结果很多人因此延误诊断及治疗了。

　　现在强直性脊柱炎的治疗发展比较快，很多研究已经提示，早期的病人若能得到及时治疗，骨关节破坏、融合的概率会大大减少，病情基本都能得到控制而稳定下来，但若是到了中晚期才来治疗，效果基本不好，这样对病人的生活、工作影响特别大，生活质量也会变差。

　　所以，对患者和医生而言，如何及早诊断，就一句话，要好好认识腰背痛，千万不要忘了让风湿科医生看一下。

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