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乙肝治不治 看病毒数量、转氨酶是否正常

作者:江医生来源:本站原创日期:2013年12月20日访问:

乙肝

  中国每生育一个宝宝,出生之后就会立即打乙肝疫苗。并且在满月之后,半岁之后还会追加两针的乙肝疫苗。尽管如今,目前中国的乙型肝炎表面抗原携带率是7.18%(由于疫苗的推广,30岁以下的人乙肝表面抗原阳性率已大幅下降),也就是说中国每100个人,可能会有7个人乙肝表面抗原阳性,换句话说,随便找13个人,就会有一个人是阳性的。

  实际上“大三阳”和“小三阳”治还是不治,并不是根据“大三阳”和“小三阳”来决定的,这时可能都要治疗,也可能都不要治疗。如果“大三阳”或“小三阳”的朋友转氨酶都是增高的,这时可能都适合治疗。

  这个问题的关键在哪里?在于到底是不是有病毒存在,同时,病毒是不是引起了肝脏的炎症,其表现为转氨酶增高;或者病毒是否引起了肝硬化,此时转氨酶并不高。

  此外,现在医学上已经不讲“大三阳”“小三阳”了,这些是一些通俗的说法。在医学术语上,我们称之为e抗原阳性的慢乙肝和e抗原阴性的慢乙肝。如果一个朋友是“大三阳”、病毒是阳性的、转氨酶升高,我们称之为e抗原阳性的慢性乙型肝炎;如果一位朋友e抗原阴性、e抗体阳性、HBV-DNA阳性,且转氨酶升高,这时我们称之为e抗原阴性的慢性乙型肝炎。

  当然这么说还不够,因为“小三阳”也有可能HBV-DNA阳性,也有可能HBV-DNA阴性。在治疗过程中,有时候,我们希望把“大三阳”变成“小三阳”。比如,一个朋友是e抗原阳性、HBV-DNA阳性、转氨酶升高,即e抗原阳性的慢性乙型肝炎,而治疗过程怎么办?

  观察e抗原是否会在治疗以后消失,同时e抗体出现、病毒转阴、转氨酶正常。而这几个条件都具备了,我们说治疗达到了效果,但这时还不能停药,下面我们还会详细讲道。因此,“大三阳”也好,“小三阳”也好,是否治疗应根据转氨酶和病毒是否阳性来决定。

  携带也分两种:HBV-DNA携带、表面抗原携带

  问:也是说,“大三阳”“小三阳”,有可能是慢性乙型肝炎,也有可能是携带者?

  答:是的,这样的人可能是病人,也可能是携带者,为什么刚刚提到同时HBV-DNA阳性,同时表面抗原阳性,以及转氨酶异常,就是这个意思。如果转氨酶正常,就不是病人,而是一个携带者。当然,“大三阳”“小三阳”都有可能是携带者。

  但关于携带者,有两种情况存在:一种情况是HBV-DNA携带者,这样的人身上有病毒,转氨酶正常,B超检查无肝硬化;另一种情况表面抗原携带,是指e抗原阴性、HBV-DNA阴性,只是表面抗原阴性。

  两种情况的携带是不同的,HBV-DNA携带以后发生疾病活动的机会比较多,而表面抗原携带因为HBV-DNA是阴性的,以后发生肝炎活动的可能会偏少一些。但是,表面抗原携带中HBV-DNA阴性是指血液里无法检测到HBV-DNA,并不代表肝脏中乙肝病毒也是阴性的,此时,肝脏中往往还能检测到HBV-DNA。

  携带者,一般每年复查一次

  问:您说,HBV-DNA携带今后还是有可能发生肝炎活动。那么,是不是需要定期复查,以防肝炎发生?

  答:对,一定要定期复查。如果身体里面存在着HBV-DNA,也就是存在着乙肝病毒,就比一般人发生肝硬化、肝癌的机会增多了;另外,体内病毒存在,就可能会引起肝脏炎症。因此,定期复查的目的是及时发现,HBV-DNA有无引起肝脏损伤,如转氨酶是否升高。

  如果仅仅病毒阳性、转氨酶正常、B超也正常,这时候就可以不治疗。但转氨酶的正常不是今天检查正常就是正常了,而是连续的过程中一直正常。而这个连续过程是指连续半年到一年的随访过程中都正常。

  另外,HBV-DNA即使没有引起明显的肝脏炎症,但时间长了,还是有一部分人会发生肝硬化和肝癌,所以,定期复查也能早期发现肝硬化和肝癌,从而及时进行治疗。

  那么,定期要多长时间呢?对于一般人来讲,每年要检测一次,检测HBV-DNA波动情况、转氨酶情况,以及B超、血常规等。其中,血常规中血小板的变化往往也帮助我们提示,肝脏疾病是否有进展。

  转氨酶升高正常值上限两倍,治疗效果较好

  问:在复查过程中,出现哪些情况时需要警惕,从而可能需要治疗了?

  答:在转氨酶升高的时候,我们会确定患者转氨酶的升高是不是由乙肝病毒感染引起的。如果转氨酶升高确实是乙肝病毒引起的,然后再确定是否由比较长时间的肝脏炎症引起;如果确定如此,我们要考虑这时的肝脏炎症是否可以自发的清除病毒;如果不可以自发清除病毒,我们就会给予治疗。

  这句话什么意思?当确定转氨酶升高是由乙肝病毒引起的,这种情况下,人体自身的免疫功能会对乙肝病毒发起攻击,而这其中一部分免疫功能比较强的人可以利用这个时机将乙肝病毒清除掉。因此,并不是转氨酶一升高,就马上开始用药。一般,我们会建议病人观察半年,如果半年之内不能将病毒清除掉,这时候就需要用药了。

  但如果有的朋友在复查监测过程中发现,每年都有转氨酶的反复波动,并且每年转氨酶波动都是由病毒引起的,而这次波动的时候就不用再等半年了,就需要立即开始治疗了。

  另外一种情况需要考虑转氨酶升高的水平,从目前的治疗经验来看,在转氨酶升高超过两倍上限的时候,治疗效果比较好。当然也不是转氨酶不到两倍就不治疗,要根据具体情况具体分析。只要确定肝脏存在炎症就应当治疗,但治疗效果可能会受一些影响。

  肝硬化、免疫抑制治疗时,转氨酶不高也要抗病毒

  但除此之外,也有一些特殊情况,转氨酶不增高的时候也要考虑用药,这里也存在两种情况。一是肝硬化,只要存在肝硬化,无论转氨酶高低,都是越早治越好;二是因为某些疾病需要应用免疫抑制剂的时候(这种情况极其特殊),即使不存在肝脏炎症,也没有肝硬化,需要提早应用抗病毒药物。因为免疫抑制治疗有可能打破自身免疫功能和病毒之间的平衡,把自身免疫功能给抑制住了,所以,提早应用抑制病毒的药物,以免病毒活动,减少治疗过程中出现潜在的肝脏损伤。

  问:哪些情况需要应用免疫抑制剂呢?常用的免疫抑制剂都有哪些?

  答:首先,要强调的是,这种情况是指长期应用免疫抑制剂,而短期的两三天、一周、一个月不算。那么,哪些疾病需要应用免疫抑制剂?

  免疫功能过分强或免疫功能紊乱的病人,如系统性红斑狼疮、器官移植、骨髓移植等。那么,什么药物是免疫抑制剂?大家可能不太知道什么是免疫抑制剂,但我一说药名可能就清楚了。最常用的药物就是皮质类固醇激素,如强地松,以及环磷酰胺和一些生物制药等。

  如果大家对这些问题不够确定,就记住一点,如果表面抗原是阳性的,而同时可能需要长时间应用某些药物的话,先咨询一下肝脏疾病科的医生。

  治疗最佳时机:HBV-DNA阳性、转氨酶增高

  问:那么,从不治疗到治疗,这个时机是越晚越好,还是越早治疗越好?

  答:这是一个非常重要,同时很贴近实际的问题。实际上,治疗时机的早晚需要区分不同的情况,对于肝炎的治疗来讲,合适的时候最好;但对于肝硬化的朋友来讲,是越早越好。

  大家都知道,感染乙肝病毒以后会有肝炎、肝硬化、肝癌三部曲,但并不是所有的人都会发生肝炎,也不是所有人都会发生肝硬化、肝癌我国乙型肝炎表面抗原携带率是7.18%(由于疫苗的推广,30岁以下的人乙肝表面抗原阳性率已大幅下降),也就是说中国每100个人,可能会有7个人乙肝表面抗原阳性,换句话说,随便找13个人,就会有一个人是阳性的。

  但我们并没有发现,100个人中会有七八个人都得肝硬化、肝癌。实际上,并不是所有人都会发生肝炎。所以,对于肝炎来讲,最好的治疗时机就是合适的时候。那么,什么是合适的时候?

  这个合适的时候是,HBV-DNA是阳性的和转氨酶是增高的。当然,根据转氨酶的高低和病毒量的大小,药物的选择可能会有一些差别。但是对于肝硬化患者,越早治疗越好,并且长期应用抗病毒药物,还会帮助肝硬化的逆转。

  多数携带者安全,少数会有肝脏炎症、纤维化进展

  问:总结一下,HBV-DNA携带的人,如果转氨酶或B超检查等都正常不需要治疗,只需定期复查等待时机,如果检查出了问题就要考虑治疗了,但肝硬化越早治越好?

  答:是这样的。但有一点需要说明,虽然HBV-DNA是阳性、转氨酶正常的人不治疗,但从本意来讲乙肝病毒不是我们身体里的一部分,我们希望将他清除掉,但遗憾的是,现在没有这样的药物。现在的药物都是对于转氨酶升高的人才有比较好的效果,而对于转氨酶不增高的人效果很差,甚至于还会造成耐药,所以,我们不主张用药。

  对于这样的人,你们就不管了吗?实际上,大家也不用担心。根据一些研究来看,如果携带者的转氨酶不升高长达五、六年,甚至10年,绝大多数人的肝脏炎症和纤维化是发展缓慢的,甚至没有变化。

  但还是会有少数的人,大约在10%-30%左右会出现炎症、纤维化的进展,这也是前面提到的定期复查的原因。

  抗病毒治疗:“杀掉破坏房子的人”

  问:目前,乙肝治疗的最佳方式是什么?

  答:最主要的治疗方法,也是最根本的治疗方法就是抗病毒治疗。慢性乙型肝炎、肝硬化都是乙肝病毒造成的,只有把原因去掉,我们才能控制肝脏炎症和肝硬化。

  除了抗病毒治疗外,也可以有其他的治疗,称之为保肝、降酶、抗纤维化等,但实际上最主要的是抗病毒治疗。

  根据临床经验来看,当然不是一个人的经验,是很多人的研究,如果把病毒抑制或清除了,肝脏的炎症就会得到控制,肝脏的纤维化就会得到缓解。甚至,长期治疗硬化的肝脏还能再软化回来。而这些研究中只有抗病毒治疗,而并没有应用保肝、抗纤维化等药物。

  在门诊,我经常打一个比方:肝脏是一个房子,病毒是来破坏房子的坏人。抗病毒治疗相当于把坏人杀死或者把坏人压倒控制住;而保肝治疗相当于保护房子,房子哪坏了就修修补补。

  哪个是主要的?当然是先把坏人杀掉、控制住,这才是主要的方法。如果不把坏人杀死,房子今天修好了,明天又被破坏掉,再修,再被破坏。所以,应该先把坏人控制住,再考虑修房子。目前,抗病毒治疗是最主要,也最有效的方法。

  保肝治疗:仅10%-20%的人才需要

  问:有些人可能觉得,肝脏有炎症了,吃消炎药将转氨酶降下来就好了。那么,有哪些情况是需要保肝、降酶的?

  答:实际上,大多数情况下并不一定需要使用降酶的药物,因为从目前的研究来看,抗病毒治疗过程中,只要有效,大部分人的转氨酶都会正常。

  当然也有10%-20%的朋友转氨酶可能不能完全正常,这时候,我们可以用一些保肝药物。我讲的是保肝药物,而不仅仅是降酶药物,希望通过保肝来降酶,而不仅仅是降酶。

  实际上,转氨酶本身对身体没有什么影响,是人体正常的酶。因为转氨酶在肝脏细胞里的含量特别特别高,所以,当肝脏细胞稍微破坏一点的时候,转氨酶就从肝脏细胞里漏出来了。因此,我们可以通过转氨酶来判断肝脏细胞是否受到了损伤。

  当抗病毒治疗后,转氨酶量依然很高,肝脏炎症没有完全缓解时,我们会用一些药帮助患者缓解炎症,改善肝脏的代谢功能。

  那应该吃什么药呢?吃保肝的药,让肝细胞不漏转氨酶。相当于是修整房子,让房子不漏风、不漏雨,同时,还要保证房子有正常的功能。假如一个房子外观看上去是好的,但是房子里的下水道是堵的,煤气灶不能用,自来水不通等,房子依然也不是好房子。

  所以,保肝药物不但要使肝脏细胞是完整的,还要保证肝脏各种功能(如,解毒功能)等也是好的。

  因此,我们通过抗病毒把破坏房子的坏人控制住,再通过一些保肝的药物修补房子,保证房子的正常功能。这样的治疗,才是一个好的治疗。

  肝脏再生功能强大

  问:也就是说大部分的患者只需要抗病毒治疗,而只有少数人需要抗病毒治疗的同时进行保肝治疗?

  答:大家可能会问病毒控制住了,那房子已经被人弄坏了,难道我需要保肝修房子吗?人体肝脏自身的再生功能非常强大,比如有些人因为某种疾病把肝脏切掉一块,那么,两个月后,他的肝脏会长大跟原来一样。因此,一旦把病毒控制住,一般的炎症之后,肝脏就会重新生长。

  问:抗病毒治疗都有哪些药物?

  答:现在有很多药物,但实际上大概分两大类:一类打针,一类口服。打针的药物就是干扰素,口服的药物就是核苷类似物,核苷类似物是一大类,也有很多种药。

  两类抗病毒药物的作用机制不同。干扰素主要有两个作用:一是抗病毒,直接抵抗、破坏乙肝病毒;二是,具有免疫调节作用,将人体自身的免疫功能调节得更好,以致停药之后,人体的免疫功能得到恢复,仍可以控制病毒。

  而核苷类似物就是抑制病毒,打个比方,病毒是个弹簧,核苷类似物就是把弹簧压住,起到抑制病毒的作用。

  干扰素与核苷类似物:“学年制”与“学分制”的区别

  问:干扰素和核苷类似物,分别具有哪些优势和劣势?该如何选择?

  答:干扰素的好处是疗程固定,如它的疗程就是48周;另一个好处是,如果患者对干扰素治疗有效,那么,往往长时间有效,甚至终身有效。

  其缺点是,只有30%-40%的患者对干扰素有效,仍有60%-70%的患者对干扰素注射无效;其次,干扰素的副作用比较大,会出现发热、感冒样症状、全身酸痛、掉头发等。

  核苷类似物的优点如下:

  一是,抑制病毒很快,吃药后,可能2-4周,或12周,血液里的乙肝病毒就检测不到了,效果非常快;

  二是,不打针、口服方便;

  三是,副作用小,几乎没有副作用。

  其缺点如下:

  一是,疗程不太固定,患者一定要达到一个目标才能考虑停药,达不到这个目标不能停药;

  二是,疗效不太固定,停药后容易复发,难以达到持久的稳定。

  换句话说,打干扰素需要48周,就像上大学一样,四年就毕业了,不管成绩优秀不优秀,属于学年制;而用核苷类似物属于学分制,一定要把学分修满才能毕业,具体多长时间能修满学分,就因人而异了。

  所以,这两类药,一个疗程固定,一个疗程不可预测,具体如何选择要根据病人的具体情况而定。

  年轻、未生育患者可优先考虑干扰素

  问:那么,选择这个药物的时候,有什么大致的建议吗?

  答:如果一个患者年纪比较轻,并且还没有生育,这时候往往会建议他首选干扰素。因为,这样的朋友一旦注射干扰素有效,就可以终身有效,停药过一段时间后,对生孩子也没有影响。另外,年轻人用干扰素的效果的确比40岁以上的人要好,这也是干扰素的优点。

  然而,年龄偏大的人也并不是不适合应用干扰素。如果年龄大一点的患者,之前从来没有治疗过,条件允许的话,也可以先用干扰素治疗。如果干扰素治疗没有效果的话,再换用核苷类似物。由于干扰素的副作用较大,年龄大的人可能耐受性会相对弱。

  另外,如果先用了核苷类似物,因为不知道什么时候能够达到治疗效果而停药,也不知道需要观察多长时间。而在这个时候,有的患者朋友就会问,是否可以停下来使用干扰素。这时答案就会比较含糊。因为,应用核苷类似物后,病毒已经被抑制了,再转回用干扰素,就不一定有效了。

  所以,先用干扰素的话,如果干扰素有效了,我们就可以放心了;而如果干扰素无效,我们就改成核苷类似物,这时就可以放心应用核苷类似物了,反正干扰素已经用过无效了,这样在实际过程中会比较方便、轻松

  问:选择药物时,跟患者性别是否关系呢?

  答:女性应用干扰素的效果会比男性更好一些。

  问:您刚提到生育的问题,那么对于有生育要求的女性,是否也优先选择干扰素?

  答:这是另外要考虑的问题。有些核苷类似物对怀孕、妊娠相对安全,但有些药物的安全性却未知。所以,今后有生育要求的女性,可以优先选择干扰素,如果干扰素有效了,之后停药后,就可以放心生育了。

  肝硬化患者,最好别用干扰素

  问:对于肝硬化的患者,是否也优先考虑干扰素治疗呢?

  答:肝硬化的朋友是个例外,最好别用干扰素治疗。当慢乙肝发展至肝硬化的时候,肝脏正常细胞会比较少。如果干扰素将自身的免疫功能调节起来时,免疫系统会攻击含有病毒的乙肝细胞,一旦攻击太厉害,肝脏的损伤就会很严重。所以,如果患者已经进展到肝硬化期,就不太适合应用干扰素治疗了。

  选药也要考虑经济因素

  问:除了病情之外,选择药物时,是不是也要考虑经济因素?因为干扰素相对要贵,而核苷类似物相对便宜一些?

  答:是这样的,但这里的贵和便宜指的是单价,如果从整体来计算、分体,就不一定了。如果一个患者应用干扰素后有效且不再复发,那就不能说它贵了。但干扰素一个月可能花费四五千块钱,一年几万块钱,有的患者可能会承受不起,那就可以选择核苷类似物,每个月几百块钱。因此,没有绝对哪个药物是正确的,也没有绝对哪个是错误的,要根据患者的年龄、性别、病情和经济情况来综合考虑选择一个恰当的药物。

  问:您讲道核苷类似物治疗没有固定疗程,需要长期治疗,那么长期治疗是终身治疗吗?

  答:不是终身治疗。实际用核苷类似物治疗,就相当于修学分,但什么时候修满就不知道了。

  “大三阳”慢乙肝e抗原转换后,连续两个半年检查正常,可考虑停药

  “大三阳”的慢乙肝朋友,也就是e抗原阳性的慢乙肝,第一年要按照要求进行治疗,而一年之后,就要评价学分了。一年之后怎么评价呢?

  首先,判断HBV-DNA是否转阴,e抗原是否消失,e抗体是否出现,也就是“大三阳”转变成“小三阳”,也叫做“e抗原转换”。如果一年后,HBV-DNA转阴,转氨酶正常,同时发生e抗原的转换,我们还应该继续治疗,但此时要评估今后连续两个半年后的情况。

  在此强调是连续两个半年,而非一年以后,也就是每隔半年查一次。如果每一次都仍然保持这样的情况(HBV-DNA检测不到、e抗原阴性、e抗体阳性、转氨酶正常),这时候就可以考虑停药了。

  那考虑停药是什么意思呢?就是可以停药,也可以不停药。停药之后,会不会复发是和e抗原转换以后时间的长短有关系。也就是说,当出现e抗原转换以后,吃药的时间越长停药以后复发的概率就越低。

  当然另一方面,复发也和年龄相关,年龄越轻的人发生e抗原转换后复发的概率要小。一般来讲,五六十岁以上的人,停药以后复发的可能会超过80%,所以对于50岁以上的人,我们一般不建议停药。

  “小三阳”慢乙肝病毒阴性后,连续三个半年,病毒阴性,可考虑停药

  而对于e抗原阴性的慢乙肝,也就是“小三阳”肝炎患者,HBV-DNA阳性、转氨酶升高,也是从治疗后的一年算起,开始评估学分。如果治疗一年后,乙肝病毒是阴性的,就需要连续三个半年做检查(不是一年半后再做检查)。如果连续三个半年检查病毒都是阴性的,那时候,也就是治疗两年半的时候,可以考虑停药。

  同样地,停药后是否会复发也和患者的年龄、达到停药标准后的用药时间长短有关系。也就是年龄越低复发率越低,年龄越高,复发率越高;达到HBV-DNA阴性后吃药时间越长,复发率越低。但如果,仅仅三个半年之后就停药的话,复发的几率还是比较高的。

  肝硬化患者不能停药

  以上我们讲的是慢性乙型肝炎,但如果是进展到肝硬化的病人就不能停药了。因为乙肝病毒相当于弹簧,我们通过吃药把弹簧压住了,但如果停药松开后,弹簧就会又弹起来。对于肝硬化的病人,如果没有把病毒控制住突然停药后会反弹,而这时候一旦复发,就可能会出现肝衰竭。

  统计数据显示,肝硬化停药复发的概率可以达到50%-60%,但对于一个体而言,可就是100%了。所以,肝硬化不能停药。

  问:那肝硬化的治疗是不是终身治疗呢?

  答:肝硬化是不是终身治疗,这句话目前还不敢说。到目前为止,治疗乙肝的核苷类似物只有13年的历史。现在来讲,肝硬化应是长期治疗,但这个长期治疗背后的意思可能就是接近终身治疗。但也有可能有一天研究出来不需要终身治疗,我们也希望如此。

  e抗原转换,一年约20%

  问:刚才您提到e抗原转化,这是治愈吗?

  答:这还不能叫治愈,只能叫控制。乙肝病毒一旦进入人体在肝脏里面是清除不掉的。治疗过程中e抗原消失、e抗体出现,被称之为免疫控制。顾名思义,通过治疗以后,人体的免疫功能得到一部分的恢复。但免疫功能只是部分恢复而非全部,所以,病毒也只是被控制而非完全清除。

  问:如果吃核苷类似物,一年没有发生e转换,怎么办?还要一直吃下去吗?

  答:如果一年的时候,没有发生e转换就要继续吃药,一直吃到e抗原转换了,HBV-DNA抑制住了,那时候,才开始算两个半年。同样,e抗原阴性的慢乙肝(“小三阳”肝炎)如果治疗一年的时候,病毒没有转阴,也要一直吃到病毒转阴才开始计算三个半年。

  问:那一年发生e抗原转换的机会有多大?

  答:不同的药物是不一样的,实际上,这种情况在一年的时候发生机会并不高,只有20%左右。核苷类似物在中国已经有13年的历史了,我们看到随着治疗时间的延长,比如四年的时候就是个非常好的时期。一旦患者用药四五年的时候,e抗原转换的病人就增多了。而同时肝硬化的病人用药四五年后,肝脏也慢慢软化了。所以,一般来讲,核苷类似物可能要吃到4-5年,这是个艰巨的过程。

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