突然腿肿、疼痛，当心下肢深静脉血栓！

　　访谈嘉宾：尹杰主治医师  北京大学第一医院 介入血管外科

　　擅长微创手术治疗下肢静脉曲张、KT综合征、下肢深静脉血栓形成、下肢动脉硬化闭塞症、颈动脉狭窄等，及复杂性动静脉內瘘手术、主动脉夹层、肺栓塞、急性肢体动脉栓塞、肾动脉狭窄、腹主动脉瘤、糖尿病足、原发性下肢深静脉瓣膜功能不全。肝癌、肺癌介入治疗，如射频消融、同位素注射、粒子置入。

　　1.突然腿肿疼痛，当心下肢深静脉血栓！

　　【老张的故事】老张当了十几年司机，今年已经46岁了。老张平日里除了开车，就爱好点烟、酒；像多数中年大叔一样，也不怎么爱运动。为了避免老是找地方上厕所，老张还很少喝水，基本上在车里一坐就是一整天。然而，最近老张总感觉小腿肚子又酸又疼，一阵一阵的，还有些肿，不光坐着难受，站着也难受。老张以为是“淤血”了，想着泡泡脚、捶捶腿会好些吧，结果也不见好转。老伴说还是去医院看看吧，老张想着先忍忍，结果没两天实在忍不住了，到医院一检查，医生诊断是下肢深静脉血栓。

　　可是让老张疑惑的是，拖了这么多天后，刚到医院看病检查还没开始治，腿疼居然轻一些了，那这个时候还要不要治疗呢？血栓会不会自己就“化掉”了呢？

　　●喝水少、久坐为什么容易得下肢深静脉血栓？

　　很多下肢深静脉血栓患者都有类似老张的经历。先看看医生为什么怀疑老张是下肢深静脉血栓。

　　第一，这是个46岁的中年男性，职业是司机，为了避免频繁上厕所，采取了少喝水的办法。那么，喝水少就会导致身体缺水，血液浓缩，血液就有聚集成血栓的倾向，也就是所谓的高凝状态。

　　第二，老张平日里嗜好抽烟、喝酒，不怎么运动，血脂水平就比较高，而且烟酒特别是烟碱对血管都有刺激，常年累月下来，血管内壁就容易滋生血栓。

　　第三，在下肢深静脉血栓的危险程度评分表中，有一项评估是“是否长时间乘坐交通工具”。也就是说，如果患者长时间乘坐交通工具，而且位置比较狭窄，腿上就容易长血栓。比较常见的如经济舱综合征，连续坐好几个小时（一般≥6小时）的飞机经济舱，位置狭小，也不便于走动，下肢的血液无法顺畅回到心脏，就容易在小腿聚集，形成血栓。老张虽然不是坐飞机，但是他整天开车，同样容易形成下肢深静脉血栓。

　　第四，老张的症状比较特别——肿胀、酸痛，一阵一阵的，坐下、站立都不见好，泡脚、捶腿也没有缓解，这是下肢深静脉血栓最常见的症状。

　　综合这四点，就能高度怀疑老张得的是下肢深静脉血栓。

　　●下肢深静脉血栓导致的疼痛有何特点？

　　下肢深静脉血栓导致的疼痛非常有特点，大概50%~60%的下肢深静脉血栓患者都会腿疼，而且不管血栓长在小腿还是蔓延至大腿甚至是大腿根，一般疼痛都集中在小腿深处。下肢深静脉血栓引起的疼痛与浅静脉炎不太一样，浅静脉炎的患者可以看到下肢皮肤顺着血管的方向，有一条红线，通常在腿部内侧，大腿、小腿都会疼，而且主要是浅表血管周围疼。

　　小腿肌肉或韧带拉伤也会导致腿疼，跟下肢静脉血栓怎么区分呢？教您2个在家就能用的小方法——Homans征（直腿伸踝试验）和Neuhof征（腓肠肌压痛）。

　　直腿伸踝试验：患者躺在床上，伸直双腿，脚尖尽可能往上勾，如果小腿肚子疼，表示Homans征阳性，这说明疼痛百分之八九十是下肢深静脉血栓引起的。

　　腓肠肌压痛：患者仰卧在床上，放松下肢，让别人把手放在小腿下面，按压小腿肚子（腓肠肌），如果感到小腿肚子特别紧实有韧劲儿，或者有硬疙瘩，患者感到痛，表示Neuhof征阳性，进一步提示下肢肌间静脉血栓形成。

　　●下肢深静脉血栓导致的腿肿有何特点？

　　下肢深静脉中的血液是从下往上流的，要克服重力回到心脏，依赖于以下原理：

　　①下肢静脉有个特殊的结构——静脉瓣膜，相当于一个单项的阀门，让下肢静脉的血液只能往上流，而不能倒流。

　　②人体呼吸过程中，形成负压，对下肢静脉血液有一定负压吸引的力量。

　　③人每走一步，小腿肌肉都会把下肢的血液往上挤压，因此小腿肌肉又称作“第二心脏”。

　　久坐会让“第二心脏”的功力大大减退，血液浓缩，高凝状态容易形成血栓；血栓形成还会破坏静脉瓣膜，导致血液不能正常回到心脏，瘀滞在腿部，小腿就容易肿。大约80%的下肢深静脉血栓患者都会有腿肿，往往是一条腿肿，很少出现两条腿都肿的。

　　有些高血压的病人吃了钙离子拮抗剂之类的降压药后，会出现药物性腿肿，都是双侧对称的肿胀。肾病综合征、肾炎也会腿肿，往往全身其他各处也会肿胀，特别是脸和眼皮，水肿明显。有些人夏天容易受到脚气、灰指甲等真菌病的侵袭，堵塞下肢淋巴管导致下肢水肿，一般局限在小腿下部、接近足踝的地方，而且没有疼痛感。这些肿胀与下肢深静脉血栓导致的肿胀往往有很大区别。

　　●疼痛、腿肿会不会站着就出现，躺下就消失呢？

　　不会。只要血栓在下肢深静脉里扎了根，很难自己就缓解，更不会因为多休息、躺下就缓解。血栓不光不会自己消失，还会继续长的更多。

　　2.下肢深静脉血栓导致肺栓塞，真的会要命！

　　●老张的下肢深静脉血栓忍下去会有什么变化？

　　下肢深静脉血栓分为急性期和慢性期，一般从感到腿疼、肿胀开始到14天之内都叫做急性期；14天~30天称为亚急性期，发病30天以后就是慢性期了。为什么要这么分期呢？

　　这是因为下肢深静脉血栓急性期很危险，容易发生一种很严重的并发症——肺栓塞，引起呼吸困难甚至窒息，最终会要命的！那么腿上的栓子为什么会导致肺栓塞呢？

　　首先认识一下人体的血液是怎么循环的。人体的血液循环系统分为动脉系统和静脉系统，动脉系统是心脏射出来的动脉血，通过主动脉到达全身各处，参与新陈代谢；静脉系统是全身的静脉血通过上、下腔静脉最终到达肺部血管，最终回到心脏。下肢深静脉血管里的血栓，不会只是乖乖的待在那里，它们很有可能脱落，顺着血流去溜达，最后堵到肺部的血管。比如病人下地活动的时候，血栓就容易脱落，一旦肺部血管被大面积的血栓堵住了，病人就会出现呼吸困难、咳嗽、胸痛的紧急症状，严重的导致死亡。

　　有的病人疼了几天，没怎么处理，却发现不怎么疼了，以为这是自己好了。其实不是这样的，只要下肢深静脉有血栓，血栓每天都在蔓延的，医学上称作“正反馈”——血管壁长着血栓，会刺激更多的凝血因子在该处聚集，形成更多的血栓。可能今天做B超，血栓才一点点，过几天就长到10厘米、20厘米了，当血栓完全把血管堵死了，反倒不会特别疼了。此时已经过了急性期，在亚急性期以及慢性期的症状是不太一样的。

　　●为什么张大爷的病泡脚、捶腿也不见好呢？

　　其实，每天泡脚、揉腿对于预防下肢深静脉血栓有效，但是一旦长了血栓，按摩、捶腿不光不顶用，还容易引起血栓脱落呢。泡脚的时候下肢血管也会热胀冷缩，下肢静脉“淤血”的情况反而更严重。因此，急性期不要泡脚、捶腿、按摩；慢性期可以泡脚，但水温不要超过40℃，水温太高，容易加重病情。

　　●既然这么危险，那么一旦腿肿疼痛就要立即上医院吗？还是发现哪些具体的信号时再去医院？

　　首先，腿肿、疼痛日常生活中比较常见，并不是一有风吹草动就要上医院，患者可以根据上面的2个小窍门（直腿伸踝试验和腓肠肌压痛）在家自己先看看，怀疑是血栓引起的就要尽快去医院了。

　　其次，有一个Wells评分表，相应的症状如果有就积1分，没有就是0分，根据总分来判断下肢长血栓的可能性。

　　一般来说总分低于0的可能性不大；如果总分1~2分，说明有可能长血栓；如果总分≥3分，就比较危险了，要尽快去医院查血栓了。

　　3.长了下肢静脉血栓，就要立马治疗吗？

　　●一旦查出深静脉血栓是不是就要马上治疗？

　　这个回答是肯定的。可是有些人觉得肿胀不舒服，忍忍就过去了，或者活动活动就好了，不用治疗，其实这种说法不正确。因为一旦发生深静脉血栓，病情进展就比较快，加上急性期很有可能发生严重的肺栓塞，所以，不建议自己忍着不去治疗。而且活动活动不但不会好，反倒增加血栓脱落的几率。

　　●感觉平时对生活没太大影响，可以先不治，等有症状的时候再治吗？

　　如果患者这么认为，就非常危险了，随着血栓越长越大，脱落的可能性也越来越大；还会堵塞血管。等到有症状了，很有可能就已经比较严重了，因此，查出下肢深静脉血栓，不管症状是否严重，都要尽快治疗。

　　●刚发现下肢深静脉血栓，怎么治？

　　急性期最大的危险是血栓脱落造成肺栓塞，因此要稳定血栓、不让血栓长大和脱落。国际上公认的急性期标准治疗是抗凝治疗。大家知道很多安装心脏支架的病人术后要长期服用阿司匹林等抗血小板的药物，防止动脉血栓形成。而对于静脉的血栓，更多的是凝血因子在起作用，因此就要用一些减少凝血因子的药物，来治疗深静脉血栓。一般口服的抗凝药物有这么几类：比较经典的是华法林，一种维生素K的拮抗剂；比较新的抗凝药如利伐沙班、达比加群酯。另外还有皮下注射药物——肝素或者低分子肝素。急性期一般选择能够迅速起效的抗凝药物，因为华法林一般需要3~5天才能起效，适合慢性期使用，同时还要监测抗凝的效果（INR值），INR值控制在2~3之间，华法林作用才最佳。如果华法林过量，就容易导致出血；华法林太少，就达不到抗凝效果了。所以，急性期一般要用肝素这类起效快的抗凝药。当然，随着医学的发展，新型的抗凝药物——利伐沙班相对华法林起效迅速，也不需要监测NIR值，但价格比较贵。不管选择哪类抗凝药物，要谨记三点：尽早、足量、足疗程。

　　尽早意味着一旦发现血栓，就要积极治疗。

　　足量意味着使用抗凝药物过程中，只有达到标准剂量才能起到治疗效果，且不会引起出血等副反应。比如利伐沙班预防血栓需要每天吃1片，但是急性期每天要吃三片，大概21天之后，就要改成每天2片，持续三个月以上。

　　足疗程意味着不要擅自停药或者减药。下肢深静脉血栓的治疗要持续三个月以上，才能完全溶解血栓，不再复发。

　　●急性期为什么要完全躺在床上？

　　小腿是人体的“第二心脏”，急性期血栓还没稳定时，若贸然下地活动，小腿肌肉就可能挤压血管，导致血栓脱落，引发肺栓塞。因此急性期要绝对卧床7~10天，当血栓稳定了，才能尝试下床活动。后续就可以按照慢性期进行治疗了。

　　●急性期治疗之后就不会腿肿、疼痛了吗？

　　急性期治疗后，腿肿、疼痛的现象一般不会立马消失，抗凝药物只是稳定血栓，减少脱落的风险，但是下肢静脉血栓还是存在的，深静脉血液回流不通畅的问题还是存在的。而且由于深静脉堵塞，浅表的静脉会代替一部分深静脉的功能，促进下肢静脉血回流。这种代偿性的功能就会继发出现静脉曲张。因此，腿肿疼痛的症状并不会立即消失。

　　●有的患者腿肿、疼痛，过了好几天才查出来是下肢深静脉血栓，这时候是急性期还是慢性期？对治疗有影响吗？

　　急性期慢性期到底从哪天开始算，很多人比较迷惑。临床上一般认为是从肿胀、疼痛那天开始算的。其实还有一个指标——D-二聚体，能够反映血栓的活动情况。如果血栓稳定，这个指标就会降低，并且随着血栓逐渐溶解消失，这个字逐渐接近0，此时算作慢性期。如果血栓不稳定，栓子比较大，D-二聚体的值就会比较高，就认为是急性期。

　　●如果症状加重该怎么治疗？症状减轻要不要治？

　　症状加重说明血栓没有控制好，规范治疗的同时，还要排查患者是不是先天性的高凝血状态，导致对肝素不敏感，此时就得换利伐沙班、达比加群酯这类药。还有一种可能是患者可能合并其他的疾病，如肾病综合征、低蛋白血症等，虽然抗凝药物能控制血栓，但这些合并症会影响溶栓的效果。此时就要排查是否有其他合并症了。如果症状减轻，由急性期转为慢性期后，还要继续治疗至少三个月以上。

　　4.下肢深静脉血栓慢性期要注意什么？

　　●下肢深静脉栓塞的慢性期要怎么治疗？

　　慢性期不光要用抗凝药物溶解血栓，还要用一些其他的辅助治疗，主要分为两部分：压力治疗和改善静脉血管活性的治疗。

　　压力治疗就是穿弹力袜，选择长达大腿的医用二级压力弹力袜，能有效治疗腿肿的问题。还能减少后遗症发生概率。

　　由于血栓对静脉瓣膜有影响，改善静脉血管活性就是通过药物增强静脉血管的弹性，减轻瓣膜的损伤，增加静脉的血液回流。常用的有迈之灵、地奥斯明、羟苯磺酸钙、消脱止-M等。

　　另外还可以使用一些通血栓的中成药，对于恢复静脉的回流功能，减少后遗症有一定疗效。

　　●吃抗凝药会不会反倒使得血栓脱落？

　　吃抗凝药来溶栓，老百姓担心血栓被“融开”了，不是更容易脱落了吗？其实所谓的溶栓，指药物作用到血栓的分子水平，让血栓从内部逐渐瓦解，并不是一大块一大块的脱落下来。只要平安度过了急性期，血栓就不会再有脱落的风险了，因此不必担心。

　　●慢性期会影响日常活动吗，会不会出现后遗症？

　　大家都很关心得了下肢深静脉血栓，会不会有后遗症，其实有一个名词——血栓后综合征，这类似脑梗塞，脑血管被堵住了，就会有偏瘫、言语不清等后遗症。那么下肢深静脉堵住了，就形成了血栓后综合征。由于下肢深静脉被血栓堵住了，下肢的代谢废物、毒素就会积累在腿上，日积月累，刺激下肢肿胀、发痒、皮肤发黑，容易破溃，最终形成“老烂腿”。

　　因此，为了避免出现血栓后综合征，急性期和慢性期的治疗一定要规范、彻底。

　　●腿肿疼痛消退之后可以停药吗？

　　针对下肢深静脉血栓，足量、足疗程治疗最低期限是三个月。国外的循证医学证据表明，延长抗凝治疗对于血栓的康复，防止复发有很大作用。因此，并不是症状消失就能立即停药的。那么什么时候可以停药呢？三个月是一个最低期限，如果病人配合延长抗凝治疗，根据患者的复查结果——D-二聚体水平和下肢血管彩超，如果静脉血栓已经通开了，那么治疗满3~6个月之后就可以减少药量或者停药了。

　　由于抗凝药物减量就起不到作用了，因此，抗凝药物要么继续吃，要么停药。改善静脉活性的药物可以适当考虑减量，直至停药。

　　●慢性期的体位活动有哪些要求，和急性期有什么不一样？

　　急性期血栓可能脱落，引发肺栓塞，因此要绝对卧床7~10天。慢性期血栓基本比较稳定，就可以下地活动，日常的散步、慢跑这些都是可以的。

　　患者进入慢性期，要根据D-二聚体的水平来决定活动的强度，比如D-二聚体已经降到正常了，血栓也稳定了，彩超显示深静脉已经部分再通了，这时候可以穿着弹力袜进行日常生活、运动锻炼。

　　●弹力袜要穿多长时间？

　　弹力袜要穿多久，没有明确规定，根据临床经验，一般至少穿一年以上，对于防止后遗症和预防复发有比较好的效果。

　　●长时间站立会不会加重病情，可以站多久？

　　长时间站立会加重腿的肿胀，但一般连续站立半个小时以内没问题。特别是教师、商店售货员这类人群，一般站半个小时，就要坐下来休息或者做踢腿动作。

　　●慢性期再次发生腿肿疼痛是不是复发了，复发之后是不是再次去医院？

　　慢性期再次腿肿并不一定是复发了，在血栓完全通开之前，站太久、走路太多，都会导致腿肿。但是突发疼痛就是不太好的现象了，如果又疼又肿，就要尽快去医院查查是不是复发了。只需要做两个检查就能判断血栓是不是复发了：凝血六项中看D-二聚体水平和下肢深静脉彩超。

　　●下肢深静脉血栓患者要注意什么？

　　下肢深静脉血栓是临床中非常多见的一种疾病，它分为急性期、亚急性期和慢性期，每个阶段治疗方案、处理原则是不一样的。针对急性期我们要严格卧床制动、尽早抗凝药物治疗稳定血栓；慢性期要坚持规范的抗凝治疗，同时可以结合静脉活性药物、医用弹力袜治疗及中医药的通栓治疗，让血栓最大程度上通开，不留任何后遗症。治疗血栓是一场持久战，起码三个月以上，因此患者要记住三点：治疗需要尽早、足量、足疗程。

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