治疗肺癌 分期是指导依据

　　肺癌的发病因素很多，有高危因素的人应该定期做低剂量螺旋CT筛查，一旦发现病变，及时进行治疗。不同分期的患者治疗方式不同，早期肺癌可手术治疗，术后5年生存率在90%以上；晚期肺癌患者手术机会少，大部分患者采取放化疗治疗。

　　肺癌高危人群需定期筛查

　　问：哪些人容易得肺癌？

　　苏延军主任：肺癌的发病因素很多，包括职业因素（接触化学物质砷等）和遗传因素，但具体的发病原因还不清楚。所以我想提醒大家，一定要进行高危因素筛查。有个公式供大家参考：吸烟的包数×吸烟的年数≥30，就属于高危人群。或者符合以下的一条也是高危人群：①年龄在55岁到75岁之间，全年吸烟30包以上；②年龄大于50岁，每年吸烟20包，有一项危险因素（遗传、接触致癌物质、家族中有癌症病史等）。高危人群应该每年做低剂量螺旋CT筛查。美国研究证实，定期筛查可以降低肺癌患者死亡率。现在的体检基本上是做胸片，但是对于这类高危人群应该做CT。

　　问：患者常说自己是早期肺癌或者晚期肺癌，什么是肺癌的分期呢？

　　苏延军主任：肺癌的分期有很多种。现在常用的分期是TNM分期，T是肿瘤大小、N是淋巴结转移、M是远处转移情况。肺癌一共分为四期：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。从临床上看，Ⅰ期中有IA、IB期，早期肺癌是IA期到Ⅱ期。晚期肺癌是Ⅲ期和Ⅳ期。

　　问：肺癌的分期对患者的治疗有什么意义呢？

　　苏延军主任：意义挺大的。不同分期的患者采取的治疗方式不一样。医生看过患者后会对患者进行临床分期，判断是否需要做手术，这是手术前的分期；手术后还会有病理分期，评估患者术后是否需要放化疗。这些分期是医生指导患者治疗的依据。

　　问：确诊肺癌需要做哪些检查？

　　苏延军主任：最基本的是做影像学检查，如CT，有条件的患者可以做PET-CT，但确诊肺癌需要取得病理检查结果。取病理标本有很多种办法，中央型肺癌做气管镜，周围型肺癌可以做穿刺，有锁骨上淋巴结转移的晚期肺癌患者可以通过锁上切检和纵膈镜取病理标本，特别晚期的患者可以通过胸腔镜微创取病理标本。

　　问：只有明确病理才能确诊肺癌是吗？

　　苏延军主任：是这样的。临床上很多例子，从患者的PET-CT诊断为肺癌，取得病理结果后发现是结核或者炎症。有个特别奇怪的病例，一个女患者判断是肺癌全肺转移，我们通过胸腔镜取病理后发现是良性血管瘤，一种罕见病。所以在未取得病理前不能完全确诊肺癌。

　　早期肺癌，手术治疗提高生存率

　　问：早期肺癌可以治愈吗？

　　苏延军主任：在肿瘤领域内，治愈的概念指的是5年生存率。患者通过治疗疾病稳定，五年后再出现复发或者转移的几率就极低了，这就叫做治愈。早期肺癌的治愈率挺高的，Ⅰ期患者有70%～80%；很多小毛玻璃影的微浸润癌，如果没有淋巴结转移，五年生存率可以达到90%以上。

　　问：现在有报道提到SABR立体定向放疗，您怎么看待这项技术？

　　苏延军主任：对于这项技术，外科医生和放疗科医生争论比较多。放疗科医生认为立体定向放疗可以完全代替手术治疗早期肺癌，外科医生认为不是。从我的观点看，治疗都是有适应症的。精准放疗（立体定向放疗）适合年龄较大、心肺功能不允许手术或者强烈拒绝手术的患者。如果早期肺癌的患者身体条件允许，还是应该做手术。因为手术可以取得病理标本，术中医生需要清扫纵膈和肺门的淋巴结，根据术后病理检查结果，判断肺门和纵膈淋巴结是否有转移。要知道，现在最先进的影像学检查PET-CT也不能完全判断纵膈淋巴结、肺门淋巴结是否有转移。如果早期患者纵膈淋巴结有转移，术后的治疗方式与无转移的患者完全不一样。并且立体定向放疗只是一个局部治疗，因为没有明确诊断是否有淋巴结转移，所以后续治疗是否需要化疗也是未知的，这样无法指导下一步治疗。

　　问：如果患者选择手术治疗，术前需要进行放化疗吗？

　　苏延军主任：一般早期患者不需要放化疗。有一些IIIA期患者，上纵膈淋巴结肿大，立刻进行手术对患者的治疗并不是好事，因为大部分患者短时间内会出现复发转移。对于这类患者，我们会进行术前新辅助放化疗，如果患者的纵膈淋巴结可以缩小，说明肿瘤分期下降了，此时进行手术比直接进行手术的预后要好得多。

　　问：手术后患者还需要进行放化疗吗？

　　苏延军主任：术后分期是Ⅰ期的患者不需要化疗，除非有特别危险因素，比如低分化癌、周围侵犯严重的肺癌、神经内分泌肿瘤、Ⅰ期的小细胞肺癌等。II期肺癌：肿瘤大于4cm或者有淋巴结转移的患者就需要化疗。大部分术后患者不需要放疗，除非患者有很多纵膈淋巴结转移。

　　问：手早期肺癌患者的术后复发率高吗？

　　苏延军主任：早期患者的术后复发率很低。

　　问：如果患者术后复发，会有哪些症状呢？

　　苏延军主任：大部分复发的患者会有咳嗽咳血，一般复发会在切除部位的残端。转移的部位不一样，患者出现的症状也不一样。

　　问：出现复发转移后患者还可以进行手术吗？或者采取其他治疗方式？

　　苏延军主任：需要分情况看，有些患者可以进行手术，大部分复发的患者没有手术机会，需要放化疗治疗。

　　晚期肺癌，放化疗改善生存质量

　　问：晚期肺癌的患者可以进行手术吗？

　　苏延军主任：晚期肺癌可以手术的非常少。前面提到的IIIA期患者通过新辅助化疗让肿瘤降期后可以手术，Ⅳ期单发转移（只出现骨转移或者脑转移）的患者也可以手术。因为单发转移的患者通过手术有10%～?15%的患者有5年生存率，如果患者不进行手术，几乎没有5年生存率。对于这些特殊的Ⅳ期患者，需要医生综合评估患者身体状况。部分晚期患者会做姑息性手术，通过纵膈镜或者胸腔镜取病理标本。

　　问：应不能手术的患者采取哪些治疗？

　　苏延军主任：不可以手术的患者采取保守治疗，包括常见的化疗、放疗、靶向治疗。

　　问：这些治疗的效果怎么样？

　　苏延军主任：随着化疗药的进展，患者的生存期有很大的改善。总体上化疗的有效率比手术差很多，可能有30%～?40%的有效率，但是放化疗可以改善一部分患者的生存期和生活质量。近几年靶向药物的出现改善了肺腺癌的治疗，通过基因检测，适合靶向治疗的患者获得的治疗效果与化疗差不多，但是副作用比化疗小很多。

　　问：如果患者抵触化疗是不是就可以进行靶向治疗？

　　苏延军主任：不是所有人都适合靶向治疗，进行靶向治疗前必须取病理标本做基因检测，如果适合靶向治疗才会进行。

　　问：大部分靶向治疗是口服药吗？

　　苏延军主任：大部分是口服的，也有静脉输注的靶向药。

　　问：对于晚期患者，治疗后您如何与患者谈生存期的问题？

　　苏延军主任：不能接受手术的晚期患者，现在没有检测手段可以确定化疗药物对患者是否有效，医生也不清楚。对于一些身体特别好的年轻患者，如果医生关于疾病说了很多，患者觉得自己治疗也没有希望，索性就不治疗了，这对患者是不公平的。有些患者通过放化疗后，生存期能够明显改善，例如患者不治疗生存期只有半年，通过治疗生存期可以有一年甚至一年半，而且生活质量也很好。还有一种情况就是患者的生存期有一年，如果不治疗可能两三个月就会进入衰竭时期，通过治疗能延缓肿瘤稳定时间，对患者来说都是好事儿。

　　问：患者还是应该采取积极治疗。

　　苏延军主任：尤其是初治患者应该积极做一些治疗，如果短期治疗确定药物对患者无效，那也不要让患者浪费钱和精力，可以给患者进行姑息性治疗，改善生活质量。

　　问：晚期患者日常生活中有哪些注意事项？

　　苏延军主任：患者很关心饮食的问题，经常问医生需不需要忌口。我认为患者喜欢吃什么就吃什么，尤其是富含蛋白质的饮食，因为患者消耗的多，需要多补充营养。另外还应该注意不要劳累，很多患者的病情一直很稳定，突然劳累后免疫力下降，可能会出现复发转移。

　　问：患者出院后多久来复查一次？

　　苏延军主任：术后的第1年，患者每3个月复查一次，根据情况再决定第2年是半年还是更短的时间来复查。术后两年以上的患者1年进行1次复查。晚期的患者一般3个月左右复查一次，如果出现不适随时就诊。

　　问：复查时需要做什么检查？

　　苏延军主任：早期患者做胸部检查，还有部分血液标志物检查。晚期的患者除了这些，还要做转移部位的检查。

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