肝癌手术or不手术，到底谁说了算？

　　王东主任医师教授 北京大学人民医院 肝胆外科

　　擅长肝癌、肝转移癌、胰腺癌、胆管癌等消化道肿瘤的外科手术和综合性治疗，微创手术治疗胆道、脾脏、门静脉高压症、胃肠道肿瘤，肝移植治疗各种晚期肝病。

　　1.都是肝癌，这两位患者的疗效截然不同

　　患者朋友，非常高兴有机会和大家分享肝癌防治的话题，我是来自北京大学人民医院肝胆外科的王东。

　　●肝癌的特别属性导致治疗方法和治疗效果不同

　　肝脏是人体最大的实质性器官，医学上把它分成肝左叶和肝右叶，相对来讲肝左叶比肝右叶更小。肝癌是肝脏上的恶性肿瘤，为什么不同的肝癌患者，治疗方法和治疗效果都不同？实际上这取决于肝癌的生物学特性，如果把肝癌比作身体里的有害成分，我们可以把肿瘤分成稍微好一点的、不太好的或者非常差的，这就决定了外科医生和肿瘤科医生会对肝癌采取不同的治疗方法，并且相同的治疗方法也会有不同的结果。

　　Ⅰ期肝癌患者切除肿瘤后病情稳定

　　第一位患者是中年男性，慢性乙肝很多年，体检发现肝脏左叶一处2公分占位，通过影像学检查和肿瘤标志物确诊他得了肝癌。肝癌的肿瘤标志物主要是甲胎蛋白，很多肝癌患者甲胎蛋白非常高，但也有部分患者甲胎蛋白正常。

　　这位患者肝脏肿瘤大小2公分，没有血管侵犯，没有周围淋巴结转移，病灶相对局限。我们采用几个非常小的切口、借助腹腔镜进行微创手术，就把肿瘤连同周围的肝脏完整地切除了，患者手术后没有进行化疗和其它特殊药物治疗。目前定期随访4年多，患者非常健康，肿瘤没有复发，治疗效果非常好。

　　Ⅲb期肝癌患者切除肿瘤半年后复发

　　肝癌在男性患者中发病率偏高，可能和男性朋友的生活习惯，比如饮酒、熬夜、过度劳累有关系。

　　第二位患者是50多岁的中年男性，因为两条腿肿了在当地医院就诊，发现肝脏上有一个直径3公分的肿瘤。肿瘤不大，但靠近下腔静脉，而且肿瘤沿着肝脏的血管一直蔓延到下腔静脉，伸入心脏。因为合并血管里的肿瘤，外院认为无法手术。我们认为患者身体状况不错，于是和心外科进行胸腹联合切口手术，在体外循环下打开心脏，摘除血管里的肿瘤，又切掉部分肝脏，经过将近一天的手术，肿瘤完全被清除了。

　　这位患者肿瘤虽然不大，但位置不好，而且肿瘤长到血管里面去了。我们认为患者的肿瘤生物学特性比较差，容易出现复发转移，因此术后进行了预防性的介入治疗，以及抗肿瘤的药物治疗，但是患者半年后仍然出现肿瘤复发，并且再次长在血管里，于是又对患者进行了局部放疗，放疗之后肿瘤稳定了，患者目前情况不错，已经带瘤生存一年多。

　　2.哪些因素影响治疗方法？

　　原发于肝脏的肿瘤称为原发性肝癌。其它部位的恶性肿瘤，包括结直肠癌、肺癌、胰腺癌、胃癌等等都可以转移到肝脏，这种肝脏肿瘤我们称为转移性肝癌。今天我们只探讨原发性肝癌的生物学特性。我国大部分肝癌跟乙肝病毒感染和饮酒有关。

　　第一位患者肿瘤2公分，属于I期，即早期，术后效果非常好；第二位患者肿瘤3公分，虽然肿瘤不是很大，但侵犯了肝脏的大血管，虽然手术做得非常彻底，但是术后半年仍然出现了复发。

　　●肿瘤大小和数目对治疗方法及治疗效果有什么影响？

　　肿瘤的大小和数量仍然是决定手术方式的最主要因素。不超过3公分（有的定义为5公分）的肝脏肿瘤属于早期肝癌。通常根据肿瘤的直径判断肝癌能不能切除，以前认为小于5公分的肿瘤可以切除，但是很多肿瘤发现的时候有7公分、8公分，甚至超过10公分，对于这样的肿瘤，大小不是判断能不能手术的决定性因素。如果肿瘤集中在肝脏的一个叶，即使肿瘤很大，也可以通过手术把它完整地拿掉。

　　有的肝癌是单个肿瘤，有的是多个肿瘤；有的只局限在一个肝叶上，有的分散在肝脏的左右两叶。从数量来讲，多个的肿瘤恶性程度高于单个肿瘤。如果肿瘤有很多个，零散分布在肝脏的左右两叶，那么即使每个肿瘤都不大（1公分、2公分），由于数量太多，也没有办法切除。

　　卫生部对于原发性肝癌的治疗也出台了相关规范。一般单个肿瘤不超过10公分或者每个肿瘤体积不大、数量不超过3个，可以通过外科手术来治疗。

　　肝癌的根治性切除就是要规则性地切除肝脏。第一位患者虽然肿瘤不大，只在肝左外叶，但手术中还是把肝脏的左外叶作为一个整体完整地切除了，这样可以确保肿瘤的安全边界。也就是说手术切除的边缘离肿瘤还有一定的距离，这样可以防止手术当中遗漏微小病灶。第二位患者虽然肿瘤只有3公分，但是由于靠近大血管，而且顺着血管长到了靠近心脏的地方，因此除了需要切除肝脏的肿瘤，还需要去除大血管里的肿瘤。从手术范围和手术复杂程度来讲，虽然两个肿瘤大小比较接近（分别是2公分和3公分），但是第二例手术明显要困难很多。

　　●淋巴结转移可以手术吗？

　　原发性肝癌确实存在发生淋巴癌转移的可能，特别在肝脏周围。靠近肝脏的大血管以及肝脏和其它器官相邻的地方有很多淋巴结，这是恶性肿瘤非常重要的转移途径。肝脏肿瘤也是这样，但是肝癌的淋巴结转移比胃癌、胰腺癌少。

　　如果手术时发现肿瘤有淋巴结转移，原则上讲如果淋巴结可以彻底清除，那么肿瘤还是可以做根治性切除，也就是完全把肿瘤去根。如果已经出现远处的淋巴结转移，往往提示肿瘤不只是长在肝脏里，这种病例不建议手术。

　　●肝癌发生血管侵犯后，手术还能不能做？

　　大部分肝癌首先容易发生肝内转移。对于原发性肝癌来说，很多患者在发现的时候都有不同程度的血管侵犯，除了刚才提到的下腔静脉，门静脉作为肠道血液进入肝脏的通道，同样容易受到肿瘤侵犯，肝癌比较大的时候就可能长到门静脉里面去。长在血管里面的肿瘤又叫癌栓。临床上我们发现，体积较大的肿瘤在治疗前可能已经通过肝脏内的血管转移到了其它地方。

　　假如把肝脏比做一棵大树，那么血管就像大树的树根，如果树根都被破坏了，大树的营养功能就会受到非常大的影响。如果能够将肝癌连同血管完整地切除，也是可以手术的。有的患者肿瘤不是很大，但是顺着血管长到了肝脏的很多个角落里，这个时候我们认为肿瘤可能拿不干净了。合并了血管癌栓的肿瘤手术，难度比没有血管侵犯的肿瘤要高很多。如果肿瘤合并有小血管或大血管的侵犯，往往提示肿瘤容易发生转移，因此手术后要酌情考虑配合其它的抗肿瘤治疗。

　　3.其它因素对肝癌的治疗方法和效果有什么影响？

　　●肿瘤的包膜是否完整意味着什么？

　　正常人体中也可能出现变异的细胞，如果我们的免疫功能足够强大，有可能把它完全清除。但如果肿瘤在肝脏里长出来了，免疫系统又不足以杀伤它，就可能在肿瘤周围形成一个保护性的屏障，这就是肿瘤的包膜。

　　有的肿瘤体积较大，把肿瘤剖开时发现肿瘤表面似乎有一层薄薄的膜，这种肿瘤虽然很大，但非常完整，因此手术效果较好。有的肿瘤非常小，但是和正常肝脏之间没有清晰的边界，也就没有完整的包膜。

　　肿瘤的包膜存在与否对于判断肿瘤的恶性程度高低非常重要。肿瘤就像垃圾，如果有一个完整的口袋把肿瘤包裹起来，就能把肿瘤彻底清除到体外，肿瘤的治疗效果就比较好。如果这个包装袋不太完整，肿瘤细胞就可能通过不完整的包膜侵犯周围的肝脏，手术其实很难把肿瘤细胞都拿掉。

　　●肝功能对治疗方案的选择有影响吗？

　　肝脏对人体来说必不可少，人体的新陈代谢、营养物质的合成、解毒、胆汁的合成等功能都是在肝脏里面完成的。肝脏的另一个特点是它有强大的再生功能。如果一个正常人拿掉2/3以上的肝脏，剩下的肝脏仍然可以正常工作。但是如果肝脏生病了，特别是在慢性肝炎、肝硬化的基础上长了肿瘤，那么手术切除肝脏肿瘤之后，就可能由于肝功能衰竭导致患者最终治疗失败。因此术前必须评估肝功能，判断切除肿瘤之后剩下的肝脏能不能正常工作。有的患者肿瘤不是特别大，但是肝硬化非常严重，肝功能比较差，那么按照国际上的巴塞罗那分期也属于肝癌晚期。我国85%~90%的肝癌患者都合并肝硬化，因此更需要仔细评估患者是否具备手术条件。

　　前面讲到的两位患者都有肝硬化，因此肝脏切除范围比正常肝脏切除的范围要小。第一位患者切除了肝脏的左外叶，只占整个肝脏体积的20%；第二位患者切除肝脏的右后叶，大约占整个肝脏的30%，手术较为安全。但有的患者术前已经出现严重的黄疸以及腹水，因此即使只切掉10%或者更少的肝脏，患者仍然可能出现非常严重的肝坏死、肝功能衰竭，所以肝功能对判断患者能否承受这样复杂的肝脏手术非常重要。

　　●其它影响治疗方法和效果的因素有哪些？

　　决定肿瘤术后效果好不好、会不会复发转移的另外一个特征就是微观因素。我们可以借助显微镜以及特殊的基因检测来判断肿瘤的恶性程度高低。根据肿瘤的恶性程度可以分为高分化肝癌、中分化肝癌和低分化肝癌。分化程度越低，提示肿瘤恶性程度越高，越容易在手术后复发和转移。此外，对于肝癌来讲，如果P53基因发生突变，意味着肿瘤更容易借助于血管出现复发转移，恶性程度更高。

　　对于恶性程度高的患者，即使手术做得非常彻底，术后仍然可能出现复发转移，所以需要采取针对性措施，进行预防性治疗。

　　●肿瘤的分期该如何理解？

　　医生会根据肝癌生长的位置、大小、单个还是多个、有没有血管侵犯、肝硬化的程度、肝功能的状况来综合判断患者处于哪个阶段，即早期、中期、晚期。

　　肝癌早期：单个肿瘤不超过5公分或肿瘤数量不超过3个、每个肿瘤直径不超过3公分。

　　肝癌晚期：肿瘤非常大，或者已经侵犯大血管，或者存在远处转移，或者患者的肝功能非常差。晚期肝癌不能够通过手术治疗。

　　肝癌中期：介于早期和晚期之间。

　　由于肝癌不容易早期发现，所以我们国家大部分患者发现肝癌时已经处于中晚期。特别是一些慢性乙肝患者往往不太注意自己的身体健康，在出现很严重的症状之后才来就诊，因此就诊时往往处于中晚期。在此要特别提醒肝癌的高危人群，例如乙肝感染、长期饮酒以及家里有肿瘤高发风险的人群，应该至少每半年进行一次全身体检，以排除肝癌的风险。早期发现早期诊断肝癌，医生才能采取比较好的方法。

　　目前，随着手术技术的提高和对肿瘤生物学特性认知的深入，很多以前不能够手术的患者现在可以手术治疗了，通过外科医生的手把患者从死亡的边缘上拉回来，通过我们的治疗让患者健康地延长生命，这也是我们的治疗目的之一。

　　4.为什么治疗方法会不同？

　　●为什么不同的患者治疗方法不同？

　　肝癌这样的恶性肿瘤存在多种治疗方法是可以理解的。从原则上讲，对于任何肝脏肿瘤，不是单一的方法就能解决所有的问题，同样，手术也不是适合所有的肝癌患者。

　　对于早期肿瘤，特别是很小的肿瘤，除了手术，其它治疗方法（例如射频消融、微波消融）也能收获和手术相同或相近的结果，同时，它的优点是创伤比较小，不用开刀也能达到非常好的结果。非常早期的肝癌患者确实可以选择创伤更小的治疗方法。

　　不同的肝癌患者就诊时可能处于肿瘤的不同阶段，有的患者就诊时可能已经没有手术的机会了，这种情况医生不会建议患者做手术。对于可以手术的患者，医生会考虑患者肝功能情况、手术后有没有复发转移的风险，综合决定术后是否需要采用介入治疗、放化疗等方法预防肿瘤复发。

　　●为什么不同的医生给出的治疗方法不同？

　　我们国家还存在这样一个特点，不同医院、不同地区的医疗水平不完全一样，很多基层医院可能不具备开展微创手术或射频消融等治疗方法的条件，这就决定了不同医院的医生提供的治疗方法不太一样。同样，不同专科的医生掌握的医疗技术也不完全一样，但无论是什么级别的医生、哪个医院的医生，他都希望能够通过自己所掌握的技术给患者提供最优的治疗。

　　我们对于疾病的认识总是在不断进步的。十年前我们对于肝癌的认识和现在的认识就有非常大的差距，以前认为不能手术的患者现在可以开展手术治疗，以前没有靶向药物治疗，没有非常好的微创手术技术，很多患者还需要进行传统的开放性手术。案例中的第一位患者四年多前接受了腹腔镜下肝脏切除，如果是在十年之前，那时我们只有开刀手术这一个方法。同样，如果没有很好的体外循环技术以及和心外科的合作，案例中的第二位患者也不可能有手术的机会，基本等于宣判了这位患者的“死刑”。

　　对于恶性肿瘤，目前提倡多学科合作，外科医生、放射科医生、肿瘤科医生、肝病科医生一起讨论到底哪种方法最适合患者。结肠癌肝转移的患者有非常好的多学科协作模式，但是原发性肝癌仍然缺乏这样的治疗模式。我们希望能够通过多个学科的医生为患者共同制定适合他的最佳治疗方法，以获得最好的治疗结果。

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