治心衰 得先把房颤控制好！

　　心衰是指心脏功能衰竭，一旦心脏功能减弱后，就会引起全身器官供血不足。当心衰合并房颤时，患者的身体状况会越来越差。如果心衰是由房颤导致的，那就需要先把房颤控制住！

　　心衰和房颤有什么关系？

　　问：我是来自宁波市第一医院心律失常诊疗中心的储慧民。我们今天的讲座主要针对心衰和房颤之间的关系，房颤合并心衰患者的治疗和治疗后的效果，以及如何让患者提高生活质量等内容进行讲解。

　　问：什么是心衰？

　　储慧民大夫：心衰也就是心脏功能的衰竭。就像汽车有发动机一样，心脏就是人的发动机。如果心脏的收缩功能减弱，那就提示心脏功能出现了衰竭。一旦心脏的收缩功能减弱后，就会导致全身的脏器供血不足，比如说会导致肝脏、肾脏、脑血管等器官出现衰竭。心衰会给患者日常生活带来很大的影响，同时还会降低患者的存活率，缩短生存时间。

　　问：心衰是由什么原因导致的？

　　储慧民大夫：导致心衰的原因有很多。例如心肌病引起的心衰，其中心肌病又包括缺血性心肌病、肥厚性心肌病、扩张性心肌病等。只要能引起心肌收缩力下降的疾病、造成心脏功能下降的因素都是心衰的病因。

　　问：房颤和心衰有什么关系？

　　储慧民大夫：房颤的时候，患者的心脏会出现不规律的跳动，而且跳动的快慢完全不受“司令部”——窦房结的控制。当心房快速且不规律地跳动时，会导致其正常的收缩和舒张功能丧失；另外心房的异常跳动不规则传导到心室后，会导致心室的收缩不规则。心衰患者一旦出现房颤，就会导致心脏功能逐渐下降，并提示预后较差。房颤促进心衰进一步恶化，心衰也促进房颤的发生发展和维持。

　　问：房颤发展到心衰的几率大吗？

　　储慧民大夫：房颤发展到心衰的几率很大。并不是说所有的房颤患者都一定会发生心衰，但是有50%左右的患者会合并不同程度的心功能不全。

　　问：房颤合并心衰之后会有哪些危害？

　　储慧民大夫：房颤会加重心衰的进展和恶化。

　　房颤合并心衰有以下几种情况：

　　一、患者原来就有房颤，后来进展到心衰。在房颤患者中，1/3～1/2的人会进展到心衰。

　　二、在心衰基础上合并房颤。一部分患者在患有心衰的基础上，比如自身有缺血性疾病（如心肌梗塞）等；如果再合并有房颤，那么心衰的进展会更快，患者的身体状况会直接走下坡路，增加再次入院率。另外，心衰合并房颤也增加了房颤导致心源性卒中的风险。

　　Part2诊断心衰要做哪些检查？如何治疗？

　　问：房颤患者出现哪些症状就要高度怀疑合并了心衰？

　　储慧民大夫：房颤患者如果在活动后出现症状加重的情况，比如活动耐量交钱下降，以前登三、四层楼都不会胸闷气短，现在只能登到两层楼，这种情况就提示是有可能合并心功能的损伤了。此外，如果患者平时能够平躺，现在一躺下就感觉胸闷，这提示可能有心衰的表现。另外，如果患者出现双下肢浮肿等症状也要高度警惕心衰的出现。

　　问：确诊心衰需要做哪些检查？

　　储慧民大夫：一般需要做心脏超声检查，心脏超声可以提示是否存在心脏功能不全。当然我们还可以通过观察患者活动和症状表现等情况，通过纽约心功能分级来初步评估心衰的评估。

　　Ⅰ级：患者有心脏病，但日常活动量不受限制，一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。

　　Ⅱ级：心脏病患者的体力活动轻度受限制。休息时无自觉症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。

　　Ⅲ级：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。

　　Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重。

　　问：目前治疗心衰有哪些方法？

　　储慧民大夫：到目前为止，大多数心衰患者还是采用药物治疗。常用的药物包括β受体阻滞剂、ACEI类药物、强心剂、利尿剂等，这些药物均有一定的治疗效果，适用于心衰的不同治疗时期。另外，还可以采用器械植入治疗——心脏收缩再同步化治疗（CRT），使左右心室的收缩功能恢复同步（目前主要应用在窦性心律的患者）。但并不是所有的患者经过这些治疗后都能完全好转。

　　问：如果选择药物治疗，患者需要终生服药吗？

　　储慧民大夫：在药物治疗方面，绝大多数患者需要终生服药，但根据心衰发生发展的不同时期，服用不同的药物进行治疗。

　　Part3房颤合并心衰，应该如何治疗？

　　问：房颤患者合并有心衰应该怎么治疗，先治房颤还是先治心衰？

　　储慧民大夫：要看心衰的原因是什么。首先进行原发病的治疗，例如心衰是缺血性疾病（比如心肌梗死）导致的，那就需要把血管开通让心肌得到供血，这样心衰的症状才会得到改善。如果是风湿性心脏瓣膜病导致的，就需要先进行评估是否需要换瓣膜或扩瓣膜等，如果患者的心衰是房颤后的快速的心室率导致的，那就需要先治疗房颤，恢复窦性心律或控制心室率后心衰就可以得到控制。

　　问：如果是房颤导致的心衰，这样的患者是否可以做导管消融？

　　储慧民大夫：在评估房颤的类型后，房颤导致的心衰可以考虑行导管射频消融治疗。

　　问：合并心衰的房颤患者，需要做哪些检查来评估能否做手术？

　　储慧民大夫：可以通过心脏功能检查以及心功能分级来进行评估原发性疾病和房颤术后的获益，当然还会评估患者是否处于急性心衰阶段。一般来说急性心衰的患者不能做手术，要等到患者的情况稳定后，才能选择手术治疗。

　　问：如果检查发现患者心房明显肥大并且有严重的纤维化，这种情况能做手术吗？

　　储慧民大夫：国内大多数电生理相关专家认为，一般情况下，左心房前后直径小于55毫米的患者都可以做导管消融。虽然国外能通过核磁共振或者其它染色的方法来评估纤维化的程度，但是这些技术还未在国内开展。所以目前一般只能根据术中情况来评估纤维化的程度以及基础疾病和心房大小进行预判。

　　问：如果患者选择做导管消融手术，那在手术前需要停用治疗心衰的药吗？

　　储慧民大夫：治心衰的药多数情况下不需要停，但需要停用抗心律失常的药物。

　　Part4手术前，患者需要注意哪些问题？

　　问：做射频消融手术之前，患者需要注意哪些问题？

　　储慧民大夫：首先患者应该保持一个良好的心理状态，射频消融是一个高科技手术，对手术医生的要求非常高，但对患者而言却是非常安全的手术，术前无需过多的紧张，手术的创伤非常小，一般来说只有几毫米到一厘米左右的伤口，所以不需要缝针。手术前，我们会给患者做一系列检查，比如心脏的CT检查，通过CT检查模拟出左心房的结构，再将这个模拟结构导入手术的三维导航系统中与患者的心脏结构进行匹配，从而指导手术的具体操作。

　　再者，患者还需要做食道超声检查，主要是为了明确心房里面是否有血栓，以减少手术中发生脑卒中的风险。因为如果心房或心耳内有血栓，患者随时随地都可能发生卒中。

　　此外，一般来说，持续性房颤的患者都需要在术前用一段时间的口服抗凝药，来减少术中发生卒中的风险。合并心衰的患者在手术前，一定要先治疗心衰，让患者的心脏功能恢复稳定，避免术中发生急性心衰。

　　另外，如果患者合并有高血压等其它疾病，手术前也要把血压等指标控制好。

　　Part5手术后，患者的症状能缓解吗？

　　问：术前一般需要服用多长时间的抗凝药？

　　储慧民大夫：一般来说至少三周以上。

　　问：手术后，患者需要住院多长时间？

　　储慧民大夫：只需要住院三、四天就行，术后患者需要平躺六到八个小时。因为要穿刺血管，所以会有三、四个小伤口，但是每个都只有几毫米。

　　问：手术后，房颤和心衰的症状都能得到缓解吗？

　　储慧民大夫：可以。对于阵发性的房颤和短期持续性的房颤患者来说，成功率还是非常高的，可以达到80%以上。但是目前对少部分严重纤维化的长期持续性的房颤患者来说，手术成功率只能达到50%～60%。

　　问：一般术后多久，房颤的症状能够消除？

　　储慧民大夫：多数症状严重的患者术后心悸的症状就消除了。

　　问：心衰的症状什么时候能缓解？

　　储慧民大夫：心衰缓解的情况，要根据整个治疗的效果来定。一般做完房颤手术后，还要接受心衰的药物治疗。

　　问：手术后，患者容易出现哪些不适反应？

　　储慧民大夫：手术后有些患者会出现气急、咳嗽或者胃肠道不适等症状。导管消融手术是一种微创手术，患者恢复比较快。

　　Part6手术后，患者需要注意哪些问题？

　　问：手术后还需要吃抗凝药物吗？

　　储慧民大夫：在手术后的2～3月内所有患者常规需要服用抗凝药，过了这段时间后要根据患者总体的卒中风险评分来决定是否需要长期口服抗凝药物。

　　问：术后多久需要复查？

　　储慧民大夫：术后服用抗凝药期间，需要监测患者的身体状况。患者服用新型口服抗凝药一般不需要监测；但是如果服用华法林，开始吃药的一个星期到半个月都需要监测。术后三个月左右需要复查超声、动态心电图；半年后再次复查；以后每年都要复查，一般来说三到六个月查一次。

　　问：最后请您总结一下，对于房颤合并心衰的患者，日常生活需要注意哪些？

　　储慧民大夫：一、房颤合并心衰的患者首先最重要的是抗凝治疗。房颤患者发生卒中风险是正常人的五到八倍，尤其合并了心衰以后更容易发生卒中，因此抗凝治疗就显得非常重要。二、患者要保持良好的生活习惯和心态。三、患者一定要按照医生的要求正确服药，包括各种药物的服用方式、吃药的时间等，禁烟禁酒。四、同时还要注意其它疾病的治疗。

　　问：手术后，患者在饮食和运动方面需要节制吗？

　　储慧民大夫：合并心衰的房颤患者不能在心衰没有完全控制的情况下不宜做剧烈的运动。饮食方面一定要低盐饮食，降低盐的摄入量，减轻心脏、肾脏的负担。另外，我建议有心律失常的患者尽量不要喝酒，最好能戒酒，因为酒精容易导致心律失常。

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