膝关节置换术 患者最关心的那些事（上）

　　正常人的关节软骨有一定弹性，软骨被破坏后，就相当于自行车车轴中的珠子磨掉了，自行车也就不能骑了。同样，软骨磨损后，关节不能活动，而且会有疼痛感。当这种疼痛影响到生活时，就需要考虑进行关节置换。

　　膝关节置换术患者最关心的那些事

　　问：膝关节置换是将整个膝关节都换掉吗？

　　关振鹏教授：这样理解是错误的。很多老百姓都误认为，关节置换就是将关节全都换掉，实际上，关节置换又称表面置换，相当于换掉关节的零部件。具体而言，因为膝关节表面的软骨磨损了，关节置换只是换掉这层软骨，也就是表面很薄的一层，然后套上金属关节，这就类似于在坏了的牙齿上套个牙套。最后，在两个金属关节之间再加一个“塑料垫”，即高密度聚乙烯的关节面，用来减震。这样患者就能恢复正常的关节功能，减少疼痛了。

　　问：膝关节置换术后，是否就和正常人一样了？能够恢复到什么程度？

　　关振鹏教授：膝关节置换的目的是减少疼痛，恢复关节的基本功能。手术后，正常行走、基本生活等都没问题，但是跪下、蹲起等动作，只有恢复得特别好的患者才能做到，大部分患者术后无法蹲起或剧烈活动。尤其如果术后患者还像运动员一样进行剧烈活动时，会加重关节的磨损。

　　问：手术后还会出现疼痛等症状吗？

　　关振鹏教授：术后疼痛分为两个阶段。第一阶段，刚做完手术，麻醉过去后会出现疼痛，这是手术引起的疼痛，随着时间的推移会逐渐消失。尤其这种术后疼痛比术前因为疾病造成的疼痛要轻得多，而且在疼痛过程中，医生会用各种方法，如镇痛药等来消除疼痛。

　　第二阶段，术后关节功能恢复后，95%以上的患者疼痛会逐渐消除。根据我的经验，大约1/3的病人术后一年，感觉新换的人工关节和自己本身的关节一样，非常合适，不会感到有任何疼痛感；1/3的患者在术后阴雨天时，偶尔会稍感不适，有点疼痛感，这也属于正常现象，毕竟是人工关节，与自身有磨合过程；还有1/3的患者，因为关节粘连或功能锻炼不及时而导致疼痛，但这种疼痛比手术前的关节痛要轻得多，基本不影响生活。

　　问：如果不进行膝关节置换，会出现哪些问题？

　　关振鹏教授：首先我们需要了解，为什么要做关节置换。膝关节表面有一层软骨，就是我们常说的“脆骨”，它是没有神经的。由于各种原因，如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、关节损伤等，导致关节软骨发生磨损，进而露出软骨下面的骨头。与软骨不同，骨头里面是有神经的，当骨头出现磨损时，患者就会感到疼痛，这种疼痛会对生活造成影响。

　　在早期，可能只是运动量比较大时才会感到疼痛，对于50～60岁的患者而言，是否手术可能会犹豫不决。等到疾病发展到晚期时，患者在静止状态下也会感到疼痛，已经严重影响生活。而此时患者可能已经70岁了，这时如果仍然不进行关节置换，关节磨损会越来越严重，最后关节出现变形、僵硬，患者只能坐轮椅。而且最开始可能只是一侧关节需要置换，等到晚期，两侧关节磨损都会比较严重，可能都需要治疗。

　　年轻或肥胖患者适合膝关节置换？

　　问：哪些患者需要进行膝关节置换？

　　关振鹏教授：引起关节磨损的原因有很多，如常见的骨性关节炎，这种疾病在60岁以上的老年人中发病率超过50%。除此之外，一些特殊类型的炎症性疾病，包括类风湿、强直性脊柱炎、膝关节创伤性滑膜炎等也会造成关节软骨的磨损。

　　要知道，正常人的关节软骨有一定弹性，软骨被破坏后，就相当于自行车车轴中的珠子磨掉了，自行车也就不能骑了。同样，软骨磨损后，关节不能活动，而且会有疼痛感。

　　当这种疼痛影响到生活时，就需要考虑进行关节置换。如果影像学检查发现关节磨损已经比较严重了，但患者还能走路，这时可根据患者个人情况考虑是否手术。如果X片显示关节软骨已经磨掉了，患者自己走路不能超过500米，一走路就疼，此时应考虑做膝关节置换。

　　问：年轻的关节炎患者适合接受膝关节置换吗？

　　关振鹏教授：一般年轻人中，骨性关节炎比较少见，类风湿、强直性脊柱炎等疾病比较常见。比如强直性脊柱炎好发年龄为20～40岁，幼年类风湿10岁就已经发病，等患者20岁时关节已经破坏得很严重了，根本无法进行正常的生活，比如结婚、生子、找工作等。此时就需要进行膝关节置换。

　　虽然人工关节有一定的寿命，年轻人换完关节后，等到15～20年后可能还要再换。但是，从生活质量的角度看，人最美好的年龄就在这个阶段，不能因为20岁换完关节后存在二次置换的可能，而拖到60岁才换。因此，对于年轻患者而言，为了增加自信心，融入到社会生活当中，必要时仍然需要接受膝关节置换。

　　问：肥胖患者适合进行膝关节置换吗？是否需要先减肥再换关节？

　　关振鹏教授：肥胖本身就是骨性关节炎的发病原因之一，当体重过大时可加重关节磨损。此外，进行关节置换后，肥胖会增加新关节的磨损程度，进而减少人工关节的使用寿命。这样来看，肥胖患者确实需要减肥。但也存在一个实际问题，因为术前患者一走路就疼，没法通过运动来减肥。

　　因此，关于该问题需要一分为二来看待：对于特别肥胖的病人，做关节手术也会更困难，手术过程中伤口曝露时间延长，增加感染几率，因此，建议术前先减肥；对于不是特别肥胖的病人，则建议先进行关节置换，换完关节后能正常锻炼了，则通过锻炼减肥，要不然会出现恶性循环。

　　合并“三高”能进行膝关节置换？

　　问：糖尿病患者能进行膝关节置换吗？需要将血糖控制在什么范围内？

　　关振鹏教授：需要关节置换的病人中1/3～1/2都患有糖尿病。对于糖尿病患者而言，关节置换术后存在两大问题。

　　第一个问题是术后感染的发生率比普通人高3～4倍。糖尿病患者手术后，如果血糖比较高，全身其它地方有炎症，如肺炎、泌尿系统感染等，此时细菌在血液中更容易繁殖，这些细菌如果不加以控制，会通过血液传播到换关节的地方，进而引起关节感染。而人工关节置换术后最可怕的并发症就是感染。

　　第二个问题是糖尿病患者术后伤口不易愈合，也会增加感染几率。

　　因此，要做膝关节置换的糖尿病患者，术前一定要控制好血糖。建议空腹血糖控制在6～8mmol/L，尽量不超过8mmol/L；餐后两小时血糖不超过10mmol/L。等到血糖控制平稳再考虑手术。

　　问：高血压、心脏病患者能做膝关节置换手术吗？

　　关振鹏教授：很多老年人都有三高：高血糖、高血脂、高血压。需要做关节置换手术的病人基本都有高血压、高血脂等问题。对于这类患者，主要的风险就是手术中或者手术前后1～2周内，因为手术的打击刺激血压突然增高，进而促进心脑血管意外的发生，即心梗、脑梗或者脑血栓等。

　　虽然这类患者手术的风险比较大，但并不是绝对不能手术。患者需要到心内科请医生帮忙控制好血压。而且手术前血压高的病人不能吃饭、喝水（吃降压药时喝一小口水没关系），来保证手术中血压不会过高，此时才可以开始手术。

　　由于高血压、心脏病患者手术风险大，建议这样的病人最好到综合性的大医院，尤其是内科比较强的医院进行人工关节置换。如北京大学人民医院的心内科或者监护室都很强，一旦术中出现危险，内科医生能够及时进行抢救。

　　问：长期服用激素，是否适合进行膝关节置换？

　　关振鹏教授：一些类风湿、强直性脊柱炎患者因为疾病的需要必须服用激素，但服用激素后会引起骨质疏松，那么，这种病人能不能进行关节置换呢？答案是可以。

　　但值得注意的是，服用激素这件事在手术前一定要让医生知晓，这样医生手术前和手术中才会进行“激素保护”。由于服用激素使得患者自身分泌的激素减少，肾上腺皮质功能被抑制。等到手术时，身体会对手术产生应激反应，就会需要更多的激素。但是肾上腺皮质功能被抑制了，已经不能产生正常量的皮质醇，更不可能产生应激时的需要量，所以患者就会出现一系列肾上腺皮质激素缺乏的症状：高热，胃肠紊乱，循环虚脱，神志淡漠、萎靡或躁动不安，谵妄甚至昏迷，称为肾上腺危象。而所谓“激素保护”是指，医生通过一些措施避免肾上腺危象的发生。

　　治疗类风湿、哮喘、皮肤病等的药物，除了强的松、氢化可的松外，一些偏方也可能含有激素。这类情况也需要告知主诊医生。

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