腰上打个7毫米的洞，就能治好腰突？

　　孙浩林 副主任医师 北京大学第一医院骨科

　　毕业于北京大学医学部，获医学博士学位，丹麦奥胡斯大学附属医院骨科访问学者。现为北京大学第一医院骨科副主任医师；并担任中国医师协会骨科医师分会青年委员会委员；中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会基础学组委员；中国医师协会骨科医师分会再生医学组委员；中国民族卫生协会骨科专家委员会委员；《中国医药杂志》特约编委。擅长：颈腰椎疾病的微创手术治疗；脊柱侧弯畸形、脊柱后凸畸形的矫形治疗；骨质疏松症的系统化诊疗。

　　1.27岁腰突患者：我能做椎间孔镜手术吗？

　　患者咨询案例分析：

　　首先我们先来看一个患者咨询的案例，这个患者是一个27岁的男性，腰椎间盘突出。患者觉得腰部疼痛，右边的臀部像撕裂一样疼痛、麻木、连带着右腿也疼，而且整个右腿直到脚的无名指、小拇指都有麻木感，睡觉的时候不能右侧卧，坐的话也不能超过15分钟。做了核磁显示是腰5骶1髓核部分向后突出，双侧神经受到压迫。

　　这是一个典型的腰椎间盘突出症的腰疼伴有坐骨神经疼的表现，大小便的时候患者也感到非常疼，小便还有失禁，这是腰椎间盘突出症很严重的并发症——马尾综合征的表现，综合来说这是一个急性起病的年轻患者，而且是比较严重的腰椎间盘突出症。

　　案例中的患者到底适不适合做微创手术呢？由于并没有面对面地做检查，根据他的病史叙述和影像学检查结果判断，我认为这个患者还是可以做微创手术的。

　　Q：如果必须做手术，手术方式有哪些？

　　腰间盘突出患者如果必须要做手术的话，手术方式有几种选择，第一种是传统的椎板开窗椎间盘切除手术；第二种是微创的内镜手术（包括椎间孔镜手术）；第三种是椎间盘切除的同时做融合固定的手术，也就是通常说的开放的融合手术。

　　Q：哪些患者适合做椎间孔镜手术？

　　首先我们要明确什么程度的腰椎间盘突出症患者需要做手术，第一，保守治疗没有效果，或者保守治疗有效但是反复发作的（一年之内发作两到三次）；第二，患者腰椎间盘突出症发作的时候疼痛非常剧烈，甚至必须保持某个姿势才能减轻疼痛（也就是医学上所说的强迫体位）；再有就是出现下肢无力、大小便异常，或者合并腰椎管狭窄的患者，都需要手术治疗。

　　这些需要手术治疗的患者，很大一部分都是只有一节椎间盘突出，这类患者可以选择微创的椎间孔镜手术来治疗。

　　开放的融合手术需要摘除掉整个病变的椎间盘，为了防止腰椎变得不稳定，可能还会用“钉子”把剩余的腰椎固定住，这样虽然把“病根”去除得非常彻底，但这是以牺牲脊柱的灵活性为代价的，术后邻近节段的椎间盘会更容易发生退变，时间长了，用来固定的“钉子”也有可能失去作用。所以对于腰部还要使用很长时间的年轻患者来说，椎间孔镜手术是比较有优势的；对于一些身体状况很差的老年患者，比如合并一些内科疾病（心脏疾病、脑血管疾病等）的患者，不能耐受“大手术”，也可以选择微创手术。

　　Q：不适合做微创手术的腰突患者，就必须选择开刀了吗？

　　不适合做这种微创手术的腰椎间盘突出症患者，也并不一定都需要做开放的融合手术。现在腰椎间盘突出症的手术选择还是比较多的，有微创射频消融法、臭氧治疗法、椎间盘内注射胶原酶法，或者椎间盘内注射髓核溶解的药物等方法。此外还有微创的融合固定手术，虽然手术原理和传统的开放手术类似，但还是创口比较小，恢复比较快的。

　　Q：微创手术就一定比传统融合手术好吗？二者各有哪些优缺点？

　　这个需要依据患者的具体情况而定。

　　微创手术的特点就是创伤比较小，手术切口只有不到1公分，对人体的正常结构破坏比较少，所以患者术后恢复会比较快，一般术后四到六小时就能下地，在北大医院通常第二天就能出院，这是开放手术不能比的一些优势。

　　但并不是所有的腰椎间盘突出症患者都适合做微创手术。比如说我这周做的一台手术，患者的椎间盘突出到了椎管里，突出的部分包绕在神经边上，跟神经粘连得非常严重，即使是做开放手术，也需要医生非常精细地操作才能避免神经损伤，这种情况就不适合做微创手术。

　　通过以上的案例我们可以看出，微创手术和传统的融合手术实际上是有各自的适应证的，并不是哪个手术就一定比另一个手术要好，医生会根据患者的实际情况来选择最适合的治疗方案。

　　2.椎间孔镜手术到底是怎么治好腰椎病的？

　　Q：椎间孔镜手术是怎么治疗腰椎病的？

　　医生会在患者腰部的侧方切一个不到1公分的口，通过这个切口把一个直径0.7公分的套管伸到椎间盘的位置；再把手术器械通过这个套管穿进去，包括抓钳、射频消融的刀头等，这些特殊的器械可以把突出的椎间盘切除，让它不再压到神经；此外，椎间孔镜套管的头上有个两个小灯泡和摄像头，可以把要做手术的各个角落照得一清二楚，并显示在电脑屏幕上，整个手术医生都是看着这个屏幕操作的。

　　Q：手术的成功率高吗？

　　如果患者的病情适合做微创手术，主刀医生手术操作经验比较丰富，手术的成功率还是比较高的。

　　Q：椎间孔镜手术能彻底治好腰椎间盘突出吗？

　　手术只是帮患者解决腰椎间盘突出的症状，不能说彻底治好。我一直跟我的患者说，得了腰椎间盘突出，无论手术还是不手术，一定要把自己当成一个腰椎病患者来看待。即使做完手术，不适症状完全消失了，你也是腰椎间盘再突出的好发人群。

　　Q：椎间孔镜手术是局麻还是全麻？患者在手术中会觉得痛吗？

　　椎间孔镜手术是不能做全麻的。因为医生在神经边上做手术操作的时候需要患者的配合（比如动动脚趾），如果做全身麻醉，患者是无法配合的。

　　在北大医院做椎间孔镜手术，麻醉一般有两种选择，一种是做低浓度的腰麻，第二种是局麻。

　　低浓度的腰麻可以做到感觉和运动的分离，也就是说患者的下肢是不会感觉到疼痛的，但是可以动，在手术当中也能配合医生的操作。术后四到六个小时能下地。

　　如果做局部麻醉，在手术过程当中，患者的痛感比腰麻要强烈一些，但这种痛感也是病人能够完全耐受的。而且局麻能够避免腰麻的一些风险，术后恢复会更快，有的患者术后一到两个小时就能下地。

　　Q：手术需要多长时间？患者需要住院多久？

　　手术时间取决于椎间盘突出的大小、部位还有是否合并钙化，是否伴有椎管狭窄。如果腰椎间盘突出发病时间比较短，突出的腰椎间盘还没有钙化、变硬，这类患者的手术需要一小时左右；对于一些已经合并钙化或者椎管狭窄的患者，手术时间会稍长一些，需要两小时左右。患者的住院时间很短，一般术后一到两天即可出院。

　　Q：手术切口有多小？愈合后伤口有多大？

　　手术切口一般不会超过1公分，因为椎间孔镜套管只有0.7公分的直径，切口能让椎间孔镜伸进去就可以。愈合以后的伤口还会萎缩，可能会到0.7甚至0.5公分。

　　Q：术后伤口疼不疼，疼多久？

　　术后早期伤口会有一些疼痛的感觉，但是一般不会超过一周。切口一般10天左右就能够完全愈合，两周以后患者就能正常洗澡、碰水了。

　　Q：椎间孔镜手术出血多不多？需要输血吗？

　　椎间孔镜手术出血不是很多，一般在5~10 ml；有些患者由于椎间盘突出比较大，在椎管内挤压神经和血管的时间比较长，血管充血比较严重，把突出的椎间盘切掉以后，椎管内可能会渗血，但即使是这种情况，出血一般也不会超过20~30 ml。因为椎间孔镜手术对软组织的损伤比传统手术要小很多，所以出血量也比传统的手术出血量少。一般不需要输血。

　　Q：椎间孔镜切口这么小，是不是没有传统手术好操作？能把突出的部分切除干净吗？

　　医生做微创手术前，一定是以传统开放手术的操作手法为基础的。在椎间孔镜下操作，手术视野会被放大很多，所以医生的操作会更加精细，对韧带结构的辨认、神经的减压松解能够做得更好，也可以把突出部分的椎间盘切除干净。

　　3.椎间孔镜手术治腰突，有什么风险？

　　Q：椎间孔镜手术风险大吗？

　　任何手术都有一定的风险，椎间孔镜手术虽然是一个微创手术，也有损伤血管和神经的风险。

　　但是，首先手术是在镜下操作的，医生对神经结构的观察会比传统手术更清晰；另一方面，医生都是非常有经验的，会尽量避免损伤。所以椎间孔镜手术对于血管和神经的损伤不会超过开放手术，甚至比开放手术更低一些。

　　Q：椎间孔镜术后还会出现哪些并发症？

　　除了血管或者神经损伤，术后并发症还有低颅压性的头痛、伤口的水肿等，但是随着医疗技术的提高，医生经验的丰富，这种并发症的发生率都已经降到非常低。

　　Q：手术要切除掉椎间盘突出的部分，会影响患者的运动功能吗？

　　如果把椎间盘分成十份的话，突出的部分可能也就占一份，切掉突出的部分对患者的运动功能没有太大的影响，也不会引起腰椎的不稳定。但不建议患者术后做很剧烈的活动或者弯腰搬东西的动作，因为这样的动作每做一次，都会加重患者椎间盘再突出的风险。

　　4.腰椎间盘突出手术后，为啥还会腰疼腿麻？

　　Q：手术成功是指术后就不再腰疼腿麻吗？

　　手术的成功实际上是指医生切除了突出的椎间盘，使受压迫的神经得到松解，但症状的缓解是需要一个过程的。

　　下肢的疼痛最容易缓解，很多病人做完手术以后腿马上就不疼了；麻木缓解起来相对要比疼痛慢一些，如果术前有下肢无力的症状，缓解得会更慢。腰疼有时候需要一段时间才能够完全缓解，这是因为腰疼的原因通常有多种：除了腰椎间盘突出症可以引起腰疼，有些患者还伴随着腰背部的肌肉劳损、肌筋膜炎带来的腰疼，有的患者手术穿刺部位在术后也会出现腰疼。

　　Q：在网上看到有一些患者说术后还是感觉到疼，这是怎么回事，是手术失败了吗？

　　其实这种情况比较常见，需要根据每个患者的情况来具体分析。

　　情况一：做完手术还是感觉腰疼，疼痛并没有缓解

　　这种情况确实比较多，这是因为很多患者在患有腰椎间盘突出症的同时还伴有腰肌劳损，手术切除了突出的椎间盘，但肌肉上的疼痛有时不能够很快缓解，需要再做一些物理治疗，比如贴膏药、做理疗热敷等。有的患者穿刺部位的伤口也会有一些疼痛，需要一周左右的时间慢慢消退。

　　情况二：术后感觉疼痛消失了，过了3~5天又开始疼，而且比术前还痛

　　手术解除了突出的椎间盘对神经的压迫后，有时候神经会有一些反应性的水肿，这种水肿通常会在术后3~5天的时候出现，这就是患者感觉比手术前还痛的原因。这时建议患者尽量卧床休息，减少活动，甚至用一些消炎止疼药和神经脱水的药物观察一段时间，多数患者经过7~10天后疼痛就会消失。如果还是持续疼痛，患者就需要到医院来做进一步的检查。

　　情况三：术后不仅腰腿部疼痛，身体其他部位也会出现疼痛

　　理论上来说微创的腰椎间盘突出手术是不会引起身体其它部位疼痛的，但有些患者会有一些心理作用。之前有一个患者在术后一周跟我说：“我怎么每天都感觉到身体发冷？是不是手术引起的？”结果这位患者吃了几天感冒药就好了。做完一个手术出现了身体的不适，自然而然会想到是不是跟手术有关系，这是人之常情，但一般情况下，腰椎的微创手术是不会引起身体其它部位的不适的。

　　Q：手术后出现麻木感是怎么回事，是手术失败了吗？

　　这个是手术后一个非常常见的问题，不是手术失败。

　　这得先从腰椎间盘突出症为什么会引起下肢的疼痛和麻木讲起。突出的椎间盘会压迫到两种神经纤维，一种是没有髓鞘的细纤维，这种纤维是支配疼痛感觉的；还有一种是有髓鞘的粗纤维，这种神经纤维是支配麻木感觉的。

　　很多患者术前因为有剧烈的疼痛，所以感觉不出麻木来。术后细纤维的压迫被去除了，疼痛感觉很快就消失了，但粗纤维的外面有髓鞘，髓鞘损伤需要很长的时间来恢复，所以这时患者就会感觉到麻木。如果患者一直感觉麻木，医生会根据情况使用一些营养神经的药物，促进髓鞘的再生。一般在术后一到三个月，最长不会超过六个月，患者的这种麻木感就会慢慢消失。

　　5.做完腰突微创手术，就能“一劳永逸”吗？

　　Q：椎间孔镜术后，腰脱还会复发吗？

　　椎间孔镜手术只是把突出的椎间盘去除，90%~95%的正常椎间盘还是在原来的位置，也就还会有复发的风险。椎间孔镜手术的复发率和传统开放手术基本相当，一般是5%左右。如果术后患者比较注意，尽量避免做弯腰搬重物的动作，避免久坐、穿高跟鞋和做剧烈运动，还是能降低复发的概率的。

　　Q：如果复发是否还需要二次手术？

　　如果只是轻度的疼痛或者麻木，经过一定的保守治疗可以好转，就不用做二次手术；如果患者的疼痛比较剧烈或者疼痛持续的时间比较长，即使经过保守治疗后症状也不能完全缓解，还是可以选择做二次手术。如刚才所说，复发的几率大概在5%左右，二次手术的概率比这个几率还要低一些。

　　那么二次手术能不能还做微创呢？这是由患者第一次手术后的瘢痕大小、椎间盘再突出的位置、以及突出的大小决定的，这需要专科医生进行系统的评估。

　　Q：椎间孔镜术后还需要配合吃药或其他辅助治疗吗？

　　术后医生一般会建议患者佩戴一个月左右的腰围，起到稳定腰椎的作用。也会用一些药物辅助治疗，术后早期可以吃一些消炎止疼药、松驰肌肉的药物来缓解腰背部的疼痛，还可以用一些营养神经的药物来缓解下肢的麻木感觉。

　　Q：术后多久能够上班？

　　术后多久能上班是由患者的恢复情况决定的，有患者术后半个月就回去上班了，有人则需要休息一到两个月，从医生的角度来说，患者休息的时间越长，恢复得就越好，以后再突出的几率也会低一些。大多数人静养4~6周就可以逐渐恢复日常的活动强度。

　　Q：术后多久能运动？

　　术后一个月，患者就可以做一些腰背部的肌肉锻炼，比如小燕飞，游泳等，等患者彻底恢复后甚至可以做慢跑这样的运动，但像打篮球这种剧烈的对抗运动还是建议不要做。

　　Q：微创手术的费用是否比传统手术要高？

　　因为椎间孔镜手术采用的是局部的麻醉，手术过程中也没有用到内固定的器械，所以它的费用可能比传统手术还要低一些，手术涉及到的费用医保都是可以报销的。

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