不开胸就能治好动脉导管未闭

　　访谈嘉宾：叶赞凯主治医师 北京安贞医院小儿心内科

　　协和医大博士，1999年毕业后在中国医学科学院阜外心血管病医院工作，2012年底调入北京安贞医院小儿心脏中心，在多年的临床工作实践中积累了丰富的经验。擅长各类心脏疾病的诊断和治疗；技术全面，仁心仁术；尤其擅长先天性心脏病的介入治疗；心律失常的诊断和治疗；超声心动图诊断各类心血管疾病。

　　1.动脉导管未闭患儿，都要手术吗？

　　●到底什么是动脉导管未闭？

　　动脉导管未闭是非常常见的先心病，大约占先心病的10%~15%。想了解动脉导管未闭是一个什么疾病，我们先来了解一下心脏。我们都知道，心脏实际上是一个泵，通过泵血来完成人体的血液循环。人体有两套血液循环系统：一个叫体循环；一个叫肺循环。正是这两套循环系统才保证了我们正常的生命活动和生长发育。动脉导管未闭就是两个循环系统之间多出来的异常通路，让两个循环系统的血液相通。在胎儿时期，这条异常通路是维持胎儿循环的重要管道，孩子足月出生之后，这个管道会在生后10~15个小时闭合，也有文献报道说在孩子出生后48~72小时实现完全闭合。如果48~72小时没有闭合，到三个月甚至更长时间也不能闭合，我们就称为动脉导管未闭。

　　●动脉导管未闭不治疗有什么危害？

　　如果有动脉导管未闭，心脏的两个循环系统就会有“交流”。正常情况下，体循环里面流的是动脉血，压力高；肺循环流的是静脉血，压力低；一旦两个循环系统之间有了交流的通道，可想而知，体循环的血就会流进肺循环，那么肺循环的血量会增多，长期下去会引起肺动脉高压，导致右心衰竭；并且肺动脉压力达到一定程度时会超过主动脉，血液会逆流进主动脉，患儿会出现口唇及手指青紫，影响生长发育。另外，肺内血量增多会导致患儿容易感冒，出现反复感染，所以应该尽早治疗。

　　●目前，动脉导管未闭最主要的治疗方式是什么？

　　目前，动脉导管未闭的治疗主要分为三方面。第一，保守治疗，也就是药物治疗；第二，传统开胸手术；第三，这些年发展迅猛、广受认可的介入治疗，这也是今天讲座的重点。

　　●动脉导管未闭有自愈的可能吗？

　　我要明确一个问题，现在我们所谈的动脉导管未闭多数是说足月儿。在早产孩子中动脉导管未闭的发病率是更高的，这些患儿可以尝试用药物促进动脉导管闭合。大家常听说的药物治疗动脉导管未闭，就是针对早产患儿的，这些药物对于足月儿的动脉导管未闭无效。常用的药物有消炎痛、布洛芬以及对乙酰氨基酚，这些药物对早产儿的动脉导管未闭的治疗效果还是很明显的。到底动脉导管未闭能不能自己长好？我刚刚也讲到了，80%的孩子会在生后三个月内完全闭合，如果三个月还不能闭合那么就闭不上了。

　　●哪些药物可以治疗动脉导管未闭？能治好吗？一般多久见效？

　　刚才提到早产儿动脉导管未闭可以用药物治疗，一般用三种药物。能不能治好呢？答案是能治好。多长时间见效？首先，最早用来治疗早产儿动脉导管未闭的药物是消炎痛（吲哚美辛），这种药物是静脉用药，也就是输液。首次用药的计量是0.2毫克/公斤，每12小时用一次，一般三次一个疗程。有文献报道，消炎痛的副反应比较多，对于孩子的消化系统、神经系统和泌尿系统都有影响。随着科技的不断发展，引入了布洛芬、对乙酰氨基酚两种药物。这些药物的作用是抑制前列腺素（前列腺素能够让血管扩张）让血管收缩，血管收缩了，这个管道自然就闭合了。目前用的比较多的药物是布洛芬，首次用药剂量是10毫克/公斤口服，第二次按照5毫克/公斤口服，也是每24个小时服一次，三次为一个疗程，一般用两个疗程就会闭合。有文献报道，口服布洛芬的效果要比消炎痛好，而且副反应也少。

　　●等待动脉导管长好期间，家长要注意观察哪些情况？

　　动脉导管未闭是体循环和肺循环之间的一个交通管道，这个管道的直径（也就是宽窄）直接影响到孩子的症状表现。监测这个疾病，除了做彩超和心脏听诊，还能通过孩子的表现来判断病情。如果管道比较粗，孩子会有呼吸困难、喂养困难的症状。家长要是发现孩子怎么吃都不长或者长得非常慢，而且特别容易感染，反反复复呼吸道感染不容易治好，就要及时就医及早治疗。

　　●哪些动脉导管未闭的患儿需要手术？

　　正常的足月孩子，如果生后三个月动脉导管仍没闭合，就应该做手术了。

　　2.动脉导管未闭，怎么选择手术方式？

　　●动脉导管未闭患儿，多大手术最好？

　　动脉导管未闭手术的最佳时机：一旦确立诊断就应该尽早手术。尤其对于管道比较粗大、症状明显的患儿，严重影响了孩子生长发育，反复感染，就应该尽早手术。以前，手术要求孩子体重在8公斤以上，大于6个月；最新的专家共识提到，体重4公斤、3个月的患儿就能做手术；我做过最小的患儿是4个月6公斤，手术效果非常好，孩子恢复得也很好，生长发育也好了，反复感染出现肺炎的情况也消失了。

　　有一种比较特殊的情况叫做沉默型动脉导管未闭，动脉导管不是很粗，只有一两个毫米，有家长觉得这种情况不严重，纠结到底应不应该做手术。答案是应该做。这种沉默型动脉导管未闭之所以要做手术，是因为它的存在还是构成隐患，而且是终身的隐患。如果不予处理，出现反复的感染，如果出现这种情况再去处理就晚了，会带来更多不必要的麻烦。所以，对于沉默型动脉导管未闭，也应该治疗；但是可以等孩子大一点再手术，这样安全性更高，效果更好。

　　●动脉导管未闭，怎么选择手术方式？

　　在没有介入治疗的时候，治疗动脉导管未闭主要还是开胸手术。开胸手术也在不断的发展进步，从早期需要体外循环到现在不需要体外循环（做心脏手术时，用特殊人工装置替代心脏，来维持全身器官的血液供应），逐步走向人性化，让治疗更加简单、风险更小，同时也让患儿更安全。但是，不管从哪个位置开刀，毕竟要开胸，就要全麻同时气管插管，患儿术后还要住进恢复室。介入治疗这些年迅速进步和发展，通过不开胸、不需要体外循环、不用去恢复室、不用气管插管的方式，来把孩子心脏上的那条“坏通道”闭上，这是一个伟大的革新。

　　●介入治疗对孩子是否有辐射？

　　介入治疗能够在X线下完整操作，这些年也有好多学者提出在超声引导下进行。我个人觉得超声引导是未来发展的一个趋势。有了超声引导，对孩子和医护工作者都是一件好事。超声引导对于医生的要求比较高，要求医生必须具有较好的超声诊断技术，同时要有熟练的导管操作技术。X线下治疗对孩子有辐射，但熟练的操作会尽量减少孩子的受X线辐射的剂量。

　　●介入治疗有什么风险？伤口大吗？会留疤吗？

　　不管什么手术都是有风险的，介入治疗动脉导管未闭，有麻醉的风险、术中操作以及术后并发症等风险，但是发生的概率很低。介入治疗的伤口位于哪里？我重点谈X线下的介入治疗。常规做法是找到大腿根儿处的股动脉和股静脉，然后在这两个血管处做穿刺，所以术后胸部看不到任何切口，只有大腿根儿有两个针眼，一般三个月或者半年后，孩子来复查时针眼处就没有痕迹了，所以没有疤痕，甚至不能称它为伤口。

　　●哪些患儿适合做介入治疗？哪些患儿不能做？

　　随着技术的不断发展，医生的医疗技术也在不断进步，绝大多数动脉导管未闭患儿都能够选择介入治疗。但是，对于年龄特别小、管道特别粗的患儿，一般直径≥14毫米的动脉导管未闭，同时还有其它的畸形，会选择开胸手术。

　　●开胸结扎手术是怎么做的？

　　开胸手术简单地说就是打开胸腔，然后把这个异常通路结扎起来，如果管道太粗就缝上，更加保险。

　　●与传统开胸手术相比，介入治疗有哪些优缺点？

　　介入治疗的优势有三点：第一，不需要开胸；第二，不需要体外循环；第三，不需要气管插管、去恢复室。并且介入治疗的住院时间也比开胸手术短，手术费用也要少。现在开胸治疗动脉导管未闭，就算省去体外循环的费用，也要三万左右。在X线引导下做动脉导管未闭的介入封堵，费用能控制在两万五千块钱以内，并且住院时间短，孩子受的创伤小、术后并发症少。

　　3.介入治疗动脉导管未闭，这些担心你有吗？

　　●孩子的心脏不断长大，体内的封堵器会不会掉下来？为什么？

　　很多人担心：心脏里植入一个封堵器（相当于一个塞子），它到底是什么材质的？会不会不适应？这个塞子其实是镍钛合金，人体对它过敏的几率是非常非常低的，从介入手术问世到现在，植入了这么多封堵器，过敏反应的发生率低于万分之一。

　　那么，孩子手术后蹦跳玩耍，封堵器会不会掉下来？一般，封堵器掉落的情况主要发生在手术操作的过程中，或者手术后24~48小时，如果过了这个时间没掉，一般就不会掉。封堵器植入以后，周围的细胞和组织会不断生长，把它覆盖包裹，慢慢的它会与患者的身体完全融为一体，这个过程大概需要3~6个月的时间。

　　封堵器植入以后不会对孩子的未来产生影响，将来孩子做CT、核磁等检查也是没有影响的。

　　●动脉导管未闭介入治疗后，可能出现哪些后遗症？

　　我们做了很多例动脉导管未闭的介入治疗，效果都是很好的，但确实并发症还是存在的，虽然它的发生率不到1%，甚至低于1‰。首先，大家最担心的是封堵器会不会掉？实际上如果要掉，在手术当时就掉了，随着技术的不断提高，封堵器掉下来的概率越来越低。封堵器的脱落多见于特别小的婴幼儿，他们本身血管弹性很好，加上植入的封堵器没有精准把握大小，会造成封堵器脱落，但几率非常非常低。

　　第二，封堵器植入后直接关系到肺循环和体循环，可能会影响两个循环系统的血流，只要选择合适的封堵器，一般都不会出现这种情况。再一个就是血管并发症，因为要做血管穿刺，把封堵器送到心脏里面去，血管是必经之路，这对医生的血管穿刺技术要求是比较高的。操作过程中需要尽量减少对血管的损伤，尤其是小婴幼儿，动脉静脉都很细。还有一些并发症包括感染性心内膜炎、高血压、胸闷等等，不过发生的概率也都非常低。介入手术做得越来越多，经验积累得越来越多，并发症也越来越少，安贞医院小儿心脏中心一年先心病介入手术有一千多例，这种大的心脏中心，经验丰富技术力量雄厚，发生并发症几率会更低。

　　●动脉导管未闭介入治疗后，生活上要注意什么？

　　介入治疗后的第一个月、三个月和半年要回医院复查。因为做了血管穿刺，要注意观察穿刺点是否有变化，遇到问题随时与大夫取得联系。早期不建议孩子做特别剧烈的运动，还要预防感染。一般过了三个月、半年以后，封堵器完全和自身融为一体，就没有问题了。

　　●介入治疗的费用大概是多少？需要住院多久？

　　我们医院介入治疗动脉导管未闭，如果选用国产的封堵器，一般费用在两万五以内；进口的封堵器费用比国产的要贵一万多，总费用控制在四万以内。

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