治疗骨肉瘤 什么时候手术最佳？

　　骨肉瘤确诊之后，大部分患者应先进行化疗，再选择手术治疗。而骨肉瘤手术包括保肢和截肢手术，目前保肢手术是主流的治疗方法，保肢率可达到90%~95%。手术后，无论是保肢还是截肢手术，患者都需进行足够次数的化疗。

　　本期访谈嘉宾：毕文志主任医师北京301医院骨科

　　1.骨肉瘤能够治愈吗？

　　问：骨肉瘤能够治好吗？治疗后能够活多久？

　　毕文志主任：随着药物和化疗方案地改进，很多患者经过正规化疗后，会有比较好的疗效，能够保肢或者保命。目前，国内经过正规治疗后，五年生存率能够达到70%~80%。

　　问：骨肉瘤治疗后还会出现疼痛等症状吗？

　　毕文志主任：一般而言，骨肉瘤经过化疗后，如果有效，疼痛症状会消失；如果化疗后疼痛仍然存在，说明化疗效果不理想，这可能是方案不好或者患者对化疗不敏感导致的。

　　问：骨肉瘤能够进行生物治疗吗？

　　毕文志主任：生物治疗不是骨肉瘤主要的治疗方向。其实，目前国际上被认可的骨肉瘤治疗方案还是新辅助化疗+手术。

　　问：靶向治疗适用于骨肉瘤吗？

　　毕文志主任：靶向治疗从研发开始，就没有专门针对骨肉瘤的靶向药。所以，对于骨肉瘤而言，即便有少数患者使用某种靶向治疗产生效果，这也不是其主要的治疗方法。因为靶向治疗一定是要找到相应的靶点才能起效，而目前来说，骨肉瘤是没有非常明确的靶点。

　　问：一旦确诊为骨肉瘤，就需要立刻手术吗？

　　毕文志主任：骨肉瘤确诊之后，大部分患者应该先进行化疗，然后再选择手术治疗。但是有少数患者就诊时疾病已经发展到晚期，肿瘤体积比较大、负荷（即肿瘤对机体的危害程度）比较高。此时进行化疗，效果并不理想。因为肿瘤的化疗效果与肿瘤负荷成反比，也就是说，肿瘤数量越多，负荷越高，化疗效果越差，很有可能化疗并没有达到控制肿瘤的目的，反而因为化疗而延误治疗。因此，对于这类患者，考虑先做截肢手术减轻负荷，然后进行辅助化疗。

　　问：术前进行新辅助化疗有什么意义？

　　毕文志主任：新辅助化疗是指术前进行化疗，化疗后手术，术后再进行化疗。其中，术前进行新辅助化疗的意义包括三个方面：

　　第一，杀灭可能存在的微小转移灶，包括血液里的微小转移灶；

　　第二，使肿瘤缩小，边界清楚，为手术创造条件，增加骨肉瘤的保肢率，降低骨肉瘤的复发率；

　　第三，判断化疗效果，便于术后制定化疗方案。当肿瘤坏死率＞90%，证明术前化疗方案有效，术后可以继续进行；当肿瘤坏死率＜70%，说明术后化疗可能需要调整方案。

　　2.治疗骨肉瘤术前新辅助化疗

　　问：做完化疗的患者，都能做手术吗？

　　毕文志主任：做完化疗的患者，如果化疗效果很好，肿瘤得以控制，其对体内营养物质、能量等消耗减少。此时进行手术，患者身体条件比较好，术后恢复的可能性更大。但是，有部分患者进行化疗后出现贫血，需要术前给予治疗，进而创造手术条件。总体而言，绝大多数骨肉瘤患者，进行化疗后都能手术。

　　问：能不能预估患者术前化疗的效果？

　　毕文志主任：主要与患者病情发现的早晚有关。如果患者就诊时，病情发现比较早，肿瘤比较小，这样的患者治疗效果将比较乐观；如果就诊时疾病已经发展到晚期，肿瘤负荷比较高，这样的患者治疗后效果相对而言会差一些。

　　问：化疗过程中需要做哪些检查？

　　毕文志主任：化疗过程中需要注意患者心脏的变化，定期复查心电图；同时，化疗会对人体的造血细胞产生影响，因此，要经常抽血做血象、生化、凝血功能等检查；另外，化疗过程中如果患者呕吐症状比较明显，电解质失调的可能性比较大时，需要经常复查血常规、生化，注意患者的肝功能、肾功能等情况。如果患者的肝功能出现问题，一定要及时处理，防止引起严重的器质性损害，即造成细胞、组织、器官等的结构形态、功能、代谢等方面发生改变。最后，也要注意观察患者是否出现肺转移等全身情况。

　　问：术前化疗时，患者耐受不了副作用怎么办？能不能直接手术吗？

　　毕文志主任：术前进行化疗，确实存在副作用的可能。因此当进行大剂量化疗时，需要有经验的医生和护士指导，进行辅助和支持治疗。否则，很多患者会耐受不了化疗的副作用，很可能化疗进行到一半就终止，或者不能完成全部的化疗计划。

　　至于不能耐受副作用时能否直接手术，则需要进行评估。要知道，骨肉瘤手术前必须做X线、MRI等检查，对化疗效果进行评估，只有化疗效果好才能手术。因此，建议术前尽量完成计划内的化疗疗程。

　　问：新辅助化疗需要进行多久？

　　毕文志主任：骨肉瘤的新辅助化疗得到国际上的公认，但是，全国各大医院进行的新辅助化疗方案都不一样，包括用药剂量、给药搭配等。目前，大部分医院采用的序贯给药，即每两周进行一次。按照美国的T系列方案来说，如果进行12~14次，是比较合理的。但是中国人对于该方案并不能完全耐受，所以相对而言，化疗时间需要延长，疗效也差一点。

　　另外，新辅助化疗中，五天给予三种药物的化疗方案，其优点是集中给药，大剂量杀伤肿瘤细胞；缺点是风险大，对患者的自身条件以及支持治疗要求比较高。

　　3.手术治疗骨肉瘤，保肢率高吗？

　　问：治疗骨肉瘤，什么时候手术最佳？

　　毕文志主任：对于已经确诊为骨肉瘤患者来说，治疗是有计划的。在北京301医院，如果采用五天给予三种药物的化疗方案，术前需要进行三个疗程的化疗，大约需要两个半月。当然，这只是初步计划，如果肿瘤负荷比较高，可能需要4~5次术前化疗。对于术前化疗的次数，判断标准就是进行X线、MRI检查来评估肿瘤情况。我们最多的一次是给患者进行了七次术前化疗，才进行手术。

　　问：手术分为保肢与截肢手术，怎么判断患者能否保肢？

　　毕文志主任：目前保肢手术是主流的治疗方法，而且保肢率可达到90%~95%。当然，保肢手术要求术前的化疗效果要非常好，而且预计术后复发率比较低。如果术前进行化疗后，患者肿瘤体积缩小并不明显，甚至肿瘤继续生长，或者患者对化疗不敏感、不耐受，化疗效果不理想，预计术后复发率比较高，此时考虑以保命为主，建议做截肢手术。

　　问：保留的肢体，还有功能吗？还可以正常使用吗？

　　毕文志主任：目前，常用的保肢手术包括肿瘤型假体置换、同种异体骨移植、自体骨搬移等。至于手术方式的选择，则需要评估患者的实际情况来决定。但如果保肢手术做得比较合格，保留肢体的功能明显强于假肢，而且基本能进行日常生活。

　　问：肿瘤型假体置换是什么？可以达到什么效果？

　　毕文志主任：肿瘤型假体置换是根据肿瘤大小、手术切除范围定制匹配的假体，是目前骨肉瘤手术中最常用的技术。因为大部分的骨肉瘤都长在肢体上的邻近关节处，对于关节会造成破坏，影响关节的功能。如果想要恢复关节功能，就需要假体进行重建。通过这种方法，80%~90%的患者关节功能能够得到恢复。

　　问：肿瘤型假体置换中，假体能用多久？

　　毕文志主任：在我们301医院，如果是一个比较完美、标准的肿瘤型假体置换手术，有的患者的假体使用超过20年。但是对于假体到底能用多久，不能只看假体本身，还要考虑到患者术后可能出现感染、复发，或者出现其它并发症等，这些都会影响假体的使用年限。

　　问：自体骨搬移技术是什么？适合哪些患者？

　　毕文志主任：自体骨搬移，顾名思义就是挪动骨质，即通过应用一定技术在缺损部位的近端或远端将骨头“打断”（截骨），用特制外固定架固定并延迟一段时间后，将游离的骨段向骨缺损处逐渐“搬移”，直到骨缺损修复，骨头“走过”的痕迹上就有新的骨形成。

　　由于骨肉瘤手术切除肿瘤后会造成骨缺失，运用自体骨搬移技术，能够很好解决该问题。尤其与肿瘤型假体置换和异体骨移植相比，新形成的骨头是自身的，所以没有并发症，而且随着时间的推移，关节功能会越来越好。

　　然而，并不是所有骨肉瘤患者都能进行自体骨搬移，其适应症非常局限，只适用于以下患者：

　　第一，青少年患者。对于同时期的骨肉瘤，如果是青少年，其搬移时间短，手术成功率更高；

　　第二，化疗效果好的患者。因为进行自体骨搬移一般需要一年半到两年的时间，如果化疗效果差，不仅进行自体骨搬移过程中非常痛苦，而且治疗结束后很可能发生肿瘤转移致死。对于这样的患者就不建议做自体骨搬移；

　　第三，适用于肢体骨干上的肿瘤，对于关节上的肿瘤，自体骨搬移治疗后，患者关节的功能不能恢复。

　　4.肿瘤出现复发转移怎么办？

　　问：保肢手术会不会增加复发率？

　　毕文志主任：如果严格按照手术适应症来操作，保肢手术和复发率没有任何关系。因为选择保肢手术是有标准的，术前需要做X线、MRI、骨扫描等检查，明确肿瘤侵犯范围，确定血管没有受累，肿瘤边界清楚才可以进行手术。

　　问：保肢手术后还需要化疗吗？已经截肢的患者是否还需要进行化疗？

　　毕文志主任：骨肉瘤手术后仍然需要化疗，但对于是否沿用术前的化疗方案，则需要术后进行病理检测来确定。一般，术前根据患者的症状、体征、影像学变化，就能初步判断化疗方案是否有效。而对肿瘤切除后的标本进行病理检测，则可以进一步明确化疗方案是否有效。如果术前化疗方案好，术后可继续使用；反之，则需要调整。

　　另外，无论是保肢还是截肢手术，患者都需要进行足够次数的化疗。如果没有，肿瘤有复发、转移风险。因此，保肢和截肢手术术后都需要进行化疗。

　　问：骨肉瘤容易转移吗？最常见的转移部位有哪些？

　　毕文志主任：大部分骨肉瘤患者容易发生肺转移。如果治疗效果不好或者化疗不敏感，大部分都是因为骨肉瘤发生转移了。

　　问：骨肉瘤出现转移后还能手术吗？

　　毕文志主任：骨肉瘤出现转移后，需要先调整方案继续化疗，化疗后是否手术则要根据化疗效果好坏决定。很多骨肉瘤患者如果发生肺转移，生存率会比较低，大约小于10%。

　　问：骨肉瘤术后容易复发吗？

　　毕文志主任：在北京301医院，骨肉瘤手术后的复发率为3.5%~4%，是比较低的。一般等到化疗结束后，骨肉瘤容易出现复发转移。

　　问：出现哪些症状说明骨肉瘤已经复发/转移？

　　毕文志主任：如果出现局部疼痛、有肿块，可能提示骨肉瘤出现复发。一般骨肉瘤术后三个月会复查X线、CT等，经济条件比较好的患者可以做骨扫描或者PET/CT检查，利于早期发现肿瘤转移。值得注意的是，由于骨肉瘤容易在术后两年之内发生转移，所以术后两年之内一定要每三个月复查一次。

　　问：出现复发怎么办？还能手术吗？

　　毕文志主任：骨肉瘤如果出现复发需要重新进行化疗，化疗后需要再次手术。一般身体条件比较好的，可以做保肢手术；身体条件比较差的，考虑进行截肢手术。

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