哪些食管癌患者适合做微创手术？（上）

　　与传统开放手术相比，食管癌微创手术不只是切口小，同时还具有其它优势：能够使患者获得更好、更快的术后恢复效果；减少术后并发症的发生几率；改善患者远期的生存质量等。那么，哪些患者适合做微创手术呢？

　　本期访谈嘉宾：李志刚上海市胸科医院胸外科副主任医师

　　Part1什么是食管癌微创手术？

　　问：什么是食管癌微创手术？

　　李志刚大夫：食管癌微创手术是相对于传统开放手术而言的一种新的外科手术方式，随着外科技术、设备的改进应运而生。

　　以前做胸外科手术，尤其是食管外科手术，需要做二、三十公分长的手术切口，用撑开器把肋骨撑开，让医生能直视体内的脏器，来完成这个手术。但这种手术对病人的损伤非常严重，尤其是把肋骨撑开的时候，对胸廓正常的骨性结构破坏比较厉害。病人容易出现术后疼痛、身体不舒适，恢复时间延长等很多问题，同时这些不舒适的感觉可能会增加其它肺部并发症的风险。

　　现在的微创外科手术不需要撑开肋骨，只在体表做几个很小的切口，每个大概一、两公分长。通过摄像头去观察胸腔内的情况，并在摄像头的引导下，把手术器械从几个小切口伸入到胸腔里，来完成手术。对于病人而言，创伤的程度比以前降低了很多。

　　问：请您讲一下食管癌微创手术的操作过程。

　　李志刚大夫：食管癌微创手术涵盖两部分。对于极早期的病变，采取内镜下治疗就可以，但这部分病人所占的比例非常少。因为早期食管癌发现的几率非常低，我们现在所说的微创治疗更多是指外科微创手术。

　　微创手术的操作过程和传统开放手术大体相同。首先进行全身麻醉，然后在患者胸部选择四个穿刺点。第一个是摄像头进入的穿刺点，穿刺完成后将摄像头伸到胸腔里，对胸腔内的状况进行探查。如果没有问题，适合做微创手术，我们会接着穿刺另外三个操作孔，把手术器械伸到胸腔里，完成肿瘤切除。当然这只是手术的一部分，食管癌手术是胸外科手术中最复杂、手术时间最长的一类。主要是因为手术除了要切除肿瘤，还要进行消化道重建，才能最终完成食管癌微创手术的所有过程。

　　Part2消化道重建是咋回事？

　　问：什么是消化道重建？

　　李志刚大夫：食管是食物进入下消化道（包括胃等器官）的必经通路，把食管切掉以后，肯定要重新把消化道连接起来，这个连接的过程就叫消化道重建。我们用什么把消化道重新连接起来？现在用的比较多的是胃，因为胃本身的容积很大。具体步骤如下：首先，将胃与周围组织剥离，并进行塑形，获得一段延伸性比较好的像管子一样的胃。然后，把管状胃向上提；紧接着，用一定的方法将食管与管状胃重新连接起来（称为“吻合”）。目前连接的方法可以使用吻合器，也可以采用手工缝合，具体方法需要根据患者的情况来决定。

　　问：微创手术做消化道重建会不会更困难？

　　李志刚大夫：现在微创食管外科做消化道重建有两种方式：一种是直接在胸腔内吻合，这种方式需要在腔镜辅助下完成，医生也需要经过特殊的技术训练；现在操作技术都很成熟，没太大问题。另外一种方式，是把胃向上提，一直拉到颈部，在颈部做5~8公分的小切口，通过这个小切口在直视下完成食管和胃的吻合；这是在开放状态下完成的吻合，所以技术上没有任何问题。

　　Part3微创手术治疗食管癌，效果如何？

　　问：与传统的开胸手术相比，微创手术有哪些优势？

　　李志刚大夫：目前国内外关于微创手术与开放手术的对比有很多研究，基本上形成了一些共识：第一、相对于传统开放手术，微创手术能够使患者获得更好、更快的术后恢复效果。第二、它可以减少患者术后出现呼吸功能不全等并发症的几率。呼吸功能不全是由食管癌手术引起的比较严重的不良后果，现在很多研究证实了，微创手术后肺部并发症的几率明显降低。第三、它能改善患者远期的生存质量，包括术后的远期疼痛、身体不适的感觉，都会得到一定的改善。

　　此外，微创手术很重要的一个优势是切口美观，如果在胸部做一个30公分长的切口，对于整个胸壁结构的破坏还是很厉害的，从形态和外观上来讲都不是特别理想。如果我们只通过四个1公分的切口去完成这个手术，那么病人的整个外观和自身感觉都会好很多。

　　问：微创手术能切干净吗？

　　李志刚大夫：这是很多病人都会问的一个问题，微创手术能不能像传统手术一样把该切的部分都切干净？可以很肯定地告诉大家，对于一个技术成熟的外科医生而言，微创手术对肿瘤的切除程度跟开放手术没有太大差别；甚至于对某些特殊部位的切除，比开放手术更具有优势——显露更彻底，切除更干净。

　　现在的微创手术设备比以前改进很多，都配备高清摄像头，有很好的放大功能。这种条件下,有时候医生观察胸腔时比开放手术还要方便，想看哪个位置就可以看哪个位置，想做哪个区域就可以做哪个区域。医生经过系统的技能培训以后，可以在腔镜下对局部的细节处理得很好、很精细。

　　对于淋巴结清扫，这也是微创外科探索的一个重点。现在的经验是：在腔镜的辅助下，医生能清楚地观察到局部细节，所以淋巴结的清扫程度和开放手术没有太大差别，可以进行很好的根治性的二野淋巴结清扫。

　　总之，在手术彻底性方面，微创手术与开放手术没有太大差别。

　　问：是否可以说淋巴结清扫越干净，肿瘤切得越干净？

　　李志刚大夫：那是肯定的。我们以前做过很多这样的研究，关于淋巴结清扫和远期预后之间的关系，现在的研究已经证实：淋巴结清扫的个数越多，患者的生存期会越长。这主要是因为淋巴结清扫多了，以后局部肿瘤复发时，发生转移的几率就会明显降低，这样就能提高患者的远期生存时间。日本人也做了很多研究，发现广泛、彻底的淋巴结清扫，患者的远期生存会受益。

　　当然也有一个平衡问题，过度做淋巴结清扫，有时候可能会给患者带来不良的后果。但是总体上来说，根治性淋巴结清扫给患者带来的益处更多。

　　问：与传统手术相比，做微创手术的患者在生存时间上有区别吗？

　　李志刚大夫：食管癌和其它肿瘤一样，复发是影响远期生存最重要的因素。如果出现肿瘤复发，患者往往不太可能获得更长的生存时间。从目前统计的资料来看，微创食管癌手术更多的是给患者带来一些近期的受益，尤其是围手术期的受益。但是对于远期生存来说，目前的结论是：微创手术和开放手术没有差别。

　　当然，如果围手术期恢复得好，那么患者接受下一步辅助治疗的能力就会提高。从这个角度来讲，将来可能会得出微创手术提高患者远期生存时间的结论。当然这需要将来有更多的数据去支持。

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