晚期非小细胞肺癌 靶向药怎么选？（上）

　　肺癌可以看成是一组病，里面包含了很多类型，如果肺癌患者需要进行靶向治疗，一定要找到它的驱动基因，针对该基因采用相应的靶向药物。如果肺癌患者没有驱动基因或者驱动基因状态不明确，这时进行靶向治疗可能反而有伤害，影响患者的生存期和生活质量。

　　1.肺上沟癌如何治疗

　　问：晚期非小细胞肺癌，选择靶向药时需要考虑哪些因素？

　　李峻岭教授：现在肺癌的治疗已经进入个体化治疗时代，它的标志就是根据驱动基因来选择靶向治疗。目前比较常见的驱动基因是表皮生长因子受体，即EGFR。所谓靶向治疗就是一定要有驱动基因存在，才能针对这个基因选择靶向药物，EGFR驱动基因对应的靶向药物，是表皮生长因子受体拮抗剂，也称TKI类药物。

　　第二类常见的驱动基因是间变性淋巴瘤激酶，即ALK，其对应靶向药物就是ALK抑制剂。除了这两个驱动基因外，现在还发现了其他的驱动基因，如ROS1重排、RET重排、HER220号外显子插入突变，以及BRAFV600E突变等，目前都有相应的靶向药物进行治疗。

　　总而言之，肺癌可以看成是一组病，里面包含了很多类型，如果肺癌患者需要进行靶向治疗，一定要找到它的驱动基因，针对该基因采用相应的靶向药物。如果肺癌患者没有驱动基因或者驱动基因状态不明确，这时进行靶向治疗可能反而有伤害，影响患者的生存期和生活质量。

　　问：有吸烟史的患者如何选择靶向药？

　　李峻岭教授：中国是一个吸烟大国，肺癌第一位的致病因素就是吸烟。然而，EGFR基因突变在吸烟的肺癌患者中，发生率稍微偏低。我们做过一些临床的流行病学调查发现，一个重度吸烟的肺癌患者，EGFR突变率大约为30%；如果患者不抽烟，且是一个女性肺腺癌患者，EGFR突变率大约为60%。

　　但是在临床上医生不能根据患者吸烟与否，来选择是否给患者进行靶向治疗。因为吸烟的患者中也有相当一部分存在驱动基因的改变，那么，对于这样的患者，也应该进行靶向治疗。

　　问：男性和女性肺腺癌患者，选择的靶向药相同吗？

　　李峻岭教授：过去我们将亚裔、女性、不吸烟的肺腺癌患者认为是靶向治疗的优势人群，这些患者发生EGFR突变的概率比较高。临床上很多医生、患者以及家属比较关心，是否能够根据临床上的优势人群，不做基因检测就进行靶向治疗。事实上，现在不推荐。因为虽然女性发生EGFR突变的概率可能比男性高一些，但我们还是要进行基因检测。只要有基因突变，无论男女都需要做靶向治疗。

　　问：对于EGFR突变患者，肺癌如果出现转移，如脑转移、骨转移等，用药是否有不同？

　　李峻岭教授：用药会有一些不同。医生给患者推荐某种药物，主要是基于医生自己对这种药物的熟悉程度。另外，也与患者对这种药物的耐受情况有关。此外，用药也和患者的病情有关，比如是否存在有症状的脑转移等。当出现有症状的脑转移时，我们希望用一些更容易突破血脑屏障的药物。

　　虽然存在一些细微的不同，但总体上如果患者存在EGFR突变，使用EGFR突变的TKI药物应该都是有效的。

　　2.肺癌患者靶向治疗的费用

　　问：如果合并其他慢性病，如冠心病、糖尿病、慢阻肺、肾病、肝病等，跟靶向药会有冲突吗？可以用哪些药？

　　李峻岭教授：肺癌是老年人群比较多见的恶性肿瘤，随着年龄的增长，老年患者可能出现一系列伴随的疾病，比如心脑血管疾病、糖尿病、慢阻肺，或者其它的一些脏器功能受损等。在这种情况下，选药时要规避不良反应。

　　如果肺癌患者伴随慢阻肺，用TKI类的靶向药物有可能引起间质性肺疾病，所以尽量不用。另外，如果患者肝脏储备能力比较差，这时尽量不要选可能会加重肝脏负担的药物。目前临床上使用的多种第一代靶向药物中，它们的不良反应和耐受情况是有差别的。

　　问：对于身体比较虚弱的患者，如高龄老人等，选药时需要注意什么吗？

　　李峻岭教授：中国逐渐进入老龄化时代，老年肺癌的发生率比较高。但通常我们不会只根据年龄因素，来决定给患者用什么治疗。一般我们会对老年患者进行综合分析，包括患者的耐受情况，以及伴随其他疾病的情况。

　　因为老年人的脏器储备功能比较差，所以可能在治疗的同时，要给老年患者更多的支持治疗，尽量减少老年患者各种脏器的负担。

　　问：肺癌患者使用靶向药大约需要花费多少钱？

　　李峻岭教授：这是一个关于治疗经济学的问题，首先我们希望患者从治疗中能够受益。目前针对EGFR突变的TKI类靶向药物，其花费在12000~20000元/月。服药4~5个月时，如果患者的病情得到很好的控制，而且没有出现不可忍受的不良反应，这时可以申请慈善赠药，以后治疗的药物由慈善机构免费提供。

　　当然，每种EGFR-TKI靶向药物有相应的项目医生，患者需要找当地的项目医生，由他对患者的疾病进行评估，认为患者继续吃这种药是有好处的，才能申请慈善赠药。

　　问：这些靶向药物能够医保报销吗？

　　李峻岭教授：有些省份的医保是可以报销的，例如新疆、内蒙古、广东等。但是，目前北京还没有将靶向药物纳入医保报销范畴。

　　3.晚期非小细胞肺癌，靶向药怎么吃？

　　问：靶向药需要服用多久？中间可以间断吗？

　　李峻岭教授：事实上，靶向药物是不能随便停药的，如果某种靶向药对患者治疗有效，患者的耐受性也比较好，应该要一直吃下去。靶向药停药的标准有两点：第一，患者疾病进展了，即这种药物对疾病控制已经没有作用了；第二，药物毒副反应太大，患者不能耐受。对于药物的耐受性是因人而异的，有些药物的不良反应是不停流眼泪；有的是脸上长皮疹；有的则是出现腹泻。当出现这些副反应，患者不能承受时，医生需要考虑停药或者减量，甚至换成另外一种副反应比较小的靶向药物。

　　问：服用靶向药的过程中，为什么要做检查？

　　李峻岭教授：作为一个临床医生，治疗患者时要有一个整体的观念，即从头治到尾。那么，当患者从目前的治疗中获益时，医生如何知道呢？第一，询问患者自己的感受；第二，进行检查评估。而评估包括两方面：一方面是进行影像学检查，查看肿瘤是否缩小；另一方面则需要评估治疗的安全性，观察病人是否出现严重的不良反应，例如当患者出现肝损害时，可能需要停药。一般，服用靶向药过程中，我们平均每两个月给患者做一次评估。

　　问：服用靶向药的过程中，需要做哪些检查？

　　李峻岭教授：检查包括两方面：一方面是影像学的检查，需要做脑部MRI、胸部CT等。因为随着治疗时间的延长，很多肺癌患者可能会出现颅内转移。由于大脑存在血脑屏障，药吃进去以后，穿过血脑屏障进入脑部后，浓度会偏低。因此，需要做上述影像学检查，评估是否发生了脑转移。另一方面，需要给患者抽血化验，查看脏器功能的情况。

　　问：用药后如果效果不好，是否需要换药？

　　李峻岭教授：用药后效果不好也需要个体化的评估。如果患者的整体病情控制得非常好，只是出现了脑膜转移或者颅内转移，这时建议患者继续服用靶向药物，但可能会给患者换一种进到颅内后浓度比较高的药物。如果患者颅内转移后出现症状，则要做局部的放射治疗；如果出现脑膜转移，则建议做鞘内注射。

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