慢性肾病患者长期透析 要警惕肾性骨病！

　　慢性肾衰竭会导致全身多个脏器出现功能紊乱，目前可以通过透析来治疗。但是随着内分泌功能的减退，中后期的患者还会出现多种并发症，比如肾性骨病等。肾性骨病会导致患者骨骼畸形、身高退缩、心肺功能紊乱甚至死亡。那么，肾性骨病应该如何治疗呢？

　　Part1：长期透析，容易出现哪些并发症？

　　大家好，我是来自中日友好医院的张凌，肾内科主任医师。我的特长主要是慢性肾衰竭以及相关并发症的诊治，尤其是规律透析患者的一些并发症，比如肾性骨病等。

　　问：慢性肾病患者长期透析，容易出现哪些并发症？

　　张凌大夫：慢性肾衰竭会导致全身多个脏器出现功能紊乱。首先，肾功能下降容易引起浮肿、高血压等问题。其次，肾脏是一个内分泌器官，虽然目前可以通过腹膜透析或者血液透析来替代肾功能，但是不能替代肾脏的内分泌功能；所以肾衰竭患者的内分泌功能减退后，会导致很多并发症，比如贫血、肾性骨病等。

　　目前，贫血可以通过使用促红细胞生成素获得有效治疗；但是肾性骨病治疗起来比较困难，并且对患者的生活质量影响特别大。因此，我倾注了大量的心血来研究肾性骨病的治疗。

　　肾性骨病的治疗涉及到钙磷矿物质代谢紊乱的调节以及骨病的治疗，另外骨病还会导致一些心血管的并发症，比如心血管钙化等。

　　问：肾性骨病的患者有哪些症状？

　　张凌大夫：这是一种很隐匿的疾病，早期没有任何症状，一般需要靠化验检查来发现。如果患者血钙水平下降、血磷水平升高，并且甲状旁腺激素水平升高，那么可以初步诊断为早期肾性骨病，这个时候患者一般没有任何症状。等到患者出现骨痛、皮肤搔痒、肌肉没有力量、消瘦等症状时，就提示肾性骨病发展到了晚期，病情已经十分严重了。

　　问：肾性骨病有哪些危害？

　　张凌大夫：肾性骨病会导致患者骨骼畸形、身高退缩，患者的身高可以从1.75米缩到1.5米左右。身高退缩主要表现为胸腔的缩短，这会导致患者心肺功能紊乱、心血管钙化、低血压、心率衰竭甚至死亡。

　　问：一般透析多长时间后，容易导致肾性骨病？

　　张凌大夫：有一些慢性肾病三期、四期的患者，在做透析之前就会出现肾性骨病。但是大多数患者是在透析三到五年以后会出现肾性骨病。如果患者的透析治疗比较充分，病情控制得比较好，那么也可能在十年左右才会出现肾性骨病。

　　Part2肾性骨病，应该如何治疗？

　　问：如果疑似肾性骨病，一般需要做哪些检查来确诊？

　　张凌大夫：需要检查血钙、血磷、碱性磷酸酶以及甲状旁腺激素等指标。如果有条件可以做血液中维生素D水平的测试，比如25羟维生素D或者1,25羟维生素D的测试。

　　问：目前治疗肾性骨病有哪些方法？

　　张凌大夫：首先调节饮食结构，比如增加高钙低磷食物的摄入等。其次是药物治疗，如果血钙低，一般服用碳酸钙；如果血磷高，一般服用醋酸钙或者含钙的磷结合剂；如果甲状旁腺激素高，通常服用活性维生素D这类药物。现在有种新的药物——西那卡塞（钙敏感受体激动剂），能够有效治疗甲状旁腺功能亢进。

　　问：患者需要长期吃药吗？

　　张凌大夫：多数患者需要终生吃药，并且吃药期间需要定期做血液化验。需要提醒患者的是，血液化验非常重要，医生会根据化验结果来调整用药。

　　问：药物的副作用大吗？

　　张凌大夫：有一定的副作用，比如碳酸钙容易导致便秘，还可能会引起血钙水平升高从而加重血管钙化；另外活性维生素D也有这种风险。因此在用药期间需要经常监测血钙、血磷等指标；如果血钙、血磷都升高，那么这种药不能用了，需要换其它药。

　　问：药物的治疗效果好吗？

　　张凌大夫：早期积极应用药物治疗效果是很好的，但是有一些患者往往忽视了早期治疗。等到出现骨骼畸形、骨痛瘙痒等严重的症状时，患者已经到了晚期；这时候就已经错过了药物治疗的时机，这种情况再用药物治疗效果就不好。

　　Part3切除甲状旁腺后，对患者影响大吗？

　　问：肾性骨病晚期应该怎样治疗？

　　张凌大夫：可能需要手术治疗，比如甲状旁腺切除手术或者甲状旁腺超声射频微创治疗，但是射频治疗效果往往不如手术效果好，只适用于一部分患者。

　　问：请您简单介绍一下甲状旁腺切除手术。

　　张凌大夫：对于长期透析的患者来说，甲状旁腺切除手术通常是难以避免的，当然主要是指比较年轻的患者。比如对于50岁以下开始透析的患者来说，可能有十年、二十年甚至三十年的生存期，这种情况通常需要做手术。但是对于七八十岁才开始透析的患者来说，可能只有五到十年的生存期，这种情况一般就不需要做手术了。

　　问：手术的治疗效果好吗？

　　张凌大夫：手术的治疗效果是非常好的，可以提高患者的生活质量。另外，西那卡塞这种药物上市之后，很多长期透析的患者就可以不用再做手术。但是这种药物是自费的，比较昂贵。

　　问：哪些患者适合做甲状旁腺切除手术？

　　张凌大夫：只要心肺功能、凝血功能、肝功能比较好，能耐受麻醉，多数患者都能做手术。

　　问：患者切除甲状旁腺后，对他自己的身体有哪些影响？

　　张凌大夫：实际上，这些需要手术的患者都是得了非常严重的甲状旁腺亢进。患者的甲状旁腺激素升高会造成严重的骨骼损害，会出现骨痛、关节痛、皮肤搔痒等症状。但是做完手术后这些症状很快能得到缓解。

　　我们现在主要在研究甲状旁腺激素过低，对于患者来说究竟会有什么危害。目前认为手术后，甲状旁腺激素维持在在100ng/L左右是比较理想的水平，但实际上很难做到这一点。通常手术后有一部分患者会出现甲状旁腺激素偏低的情况，有的患者甲状旁腺激素只有20ng/L、10ng/L甚至0。这种情况下，患者就会担心这么低的甲状旁腺激素究竟会有什么风险？

　　目前有文献报道，经过长期观察甲状旁腺激素过低的患者并没有明显的风险，比如出现低转运骨病、血管钙化等疾病的风险。但是有极个别的专家认为，甲状旁腺激素长期过低还是存在比较高的风险，比如有可能会增加心血管钙化的风险。

　　问：手术后，患者可能会出现哪些不良反应？

　　张凌大夫：手术后患者主要会出现低钙的问题，患者可能会出现严重的低钙血症。另外，少数患者可能会出现伤口出血、感染、喉反神经损伤等不良反应。所以围手术期（手术前后）患者的管理是非常重要的，需要每天监测患者血钙水平，大概维持一周左右。

　　问：做完手术后，患者再进行透析会导致病情复发吗？

　　张凌大夫：如果甲状旁腺组织切得比较彻底，复发的几率比较低。但是只要患者还需要透析，甲状旁腺功能亢进就容易复发。另外，如果患者甲状旁腺组织易位到胸腺或者肺等组织，这种情况有可能会导致病情复发，复发几率大概为10%～20%。

　　Part4选择手术，患者要了解哪些信息？

　　问：手术前，患者需要做哪些检查？

　　张凌大夫：手术前需要做一些基本的凝血指标、肝功能指标、心脏功能检查、肺功能检查、甲状旁腺定位检查以及影像学检查（包括超声、放射性核素等）。

　　问：手术大概需要多长时间？

　　张凌大夫：手术大概需要一小时，加上麻醉时间一共一个半小时左右。但是极个别的患者手术时间可能会长一点。

　　问：患者多久能够康复？

　　张凌大夫：患者一般需要住院五到七天左右，等过了严重低钙期就能出院。但是有的患者低钙期维持时间会比较长，有的会持续一个月左右，这种情况下患者出院后，如果出现严重的低钙情况，可以回到当地医院继续进行补钙治疗，我们也会给出一个合适的治疗方案。

　　问：如果患者选择做手术，一般需要准备多少费用？

　　张凌大夫：费用大概需要两到三万。如果患者身体状态比较好，两万块钱就够了。但是有的患者心肺功能很差，手术前可能还需要治疗心衰，加强透析，这种情况下费用就会多一点。不过这些费用基本都在医保范围内。

　　Part5给慢性骨病患者的专家建议

　　问：手术后患者在日常生活方面，需要注意哪些问题？

　　张凌大夫：第一、调节饮食结构。因为手术后患者处于低钙、低磷的状态，所以我们建议患者改变饮食结构、加强营养，多补充高钙、高磷、高蛋白的食物。有的患者手术后一两年内，体重会增加两、三公斤甚至十公斤，这种情况患者容易出现低血压，可能会导致血管瘘堵塞等情况。所以我们会告知患者不能盲目大补，要提高干体重（肌肉的比重）。

　　第二、药物治疗。因为每个患者低钙期持续的时间不一样，如果低钙期比较长就需要长期服用钙剂、骨化三醇、活性维生素D类等药物。

　　问：对于慢性骨病患者，您有哪些建议？

　　张凌大夫：慢性骨病的患者应该注意定期复查，除了要检测血钙、血磷、甲状旁腺激素等指标，还需要做血管钙化的评估。一般借助侧位的X线片和腰椎的侧位片来看动脉血管钙化的情况，通过心脏超声来看心脏瓣膜钙化的情况，或者做CT看冠状动脉钙化的情况。通过评估血管钙化的情况来预防心血管疾病。另外，还可以做一些骨质量的检查，比如X线、骨密度等来预防骨质疏松和骨折。

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