莫让生长痛 耽误骨肉瘤的诊疗（下）

　　3新辅助化疗是骨肉瘤重要治疗手段

　　●术前化疗的目的是什么？

　　新辅助化疗就是术前用药物化疗，化疗后进行外科手术治疗，术后根据肿瘤的坏死率来调整化疗方案，继续进行化疗。进行新辅助化疗的目的包括：

　　1.术前化疗主要是为了消灭可能存在的微小转移灶，包括血液里的微小转移灶；

　　2.术前化疗将最大可能地缩小原发病灶，消灭水肿区域，使肿瘤边界更清晰，有利于外科手术将肿瘤更完整地切除；

　　3.判断肿瘤化疗效果，便于术后制定化疗方案。切下来的标本可以进行病理诊断，查看肿瘤坏死率，进而判断术前的化疗效果。当肿瘤坏死率＞90%，证明术前化疗方案有效，术后可以继续进行；当肿瘤坏死率＜70%，说明术后化疗需要考虑调整方案。

　　●新辅助化疗什么时候进行？需要化疗多久？

　　一旦病理检查确诊为骨肉瘤后，患者需要马上进行化疗，时间越早越好。而术前化疗3个周期后，就可以开始手术。北京301医院特色化疗方案是：术前化疗实施3个周期，即术前进行3个月左右的化疗。现在国际通用的化疗方案，比如美国的Rosen方案，意大利的N系列方案等也都是进行术前3个周期左右的化疗。

　　●术前进行新辅助化疗而推迟手术时间，是否会影响骨肉瘤患者的生存率？

　　答案是否定的。因为上世纪70年代以前，治疗骨肉瘤主要以手术为主，然而，五年生存率不足10%。而现在新辅助化疗结合外科手术治疗骨肉瘤，五年生存率达到了70%，可以说，新辅助化疗对骨肉瘤的治疗是非常有意义的，化疗的有效性直接关系到患者的生存率。

　　●所有考虑骨肉瘤手术患者，都需要进行新辅助化疗吗？

　　事实上，并不是绝对的。一方面骨肉瘤是否进行新辅助化疗由病理亚型决定：少部分的高分化骨肉瘤，由于对化疗不敏感，因此术前不需要化疗，直接进行手术即可。手术切除干净后，高分化骨肉瘤的五年存活率也很高。除此之外，其他类型的骨肉瘤均需要进行新辅助化疗。

　　另一方面，骨肉瘤是否进行新辅助化疗由疾病发现的早晚决定。有文献报道Ⅱa期骨肉瘤可以直接手术，手术之后进行辅助化疗，不需要术前化疗。然而，遗憾的是，骨肉瘤很难在早期发现，病人都是有症状，如疼痛、肿胀等才去医院就诊，此时疾病可能已经发展到Ⅱb期或更重，所以目前国际主流的治疗方法仍然是新辅助化疗+外科治疗。

　　4新辅助化疗常见并发症如何处理

　　●新辅助化疗容易出现恶心、呕吐等反应吗？出现这些反应该怎么办？

　　新辅助化疗容易出现恶心、呕吐、脱发等反应，这些反应都是由化疗药物造成的。由于治疗的需要，化疗药物必须用，因此，对于这些反应不能进行对因处理，只能对症治疗。即出现呕吐后给予止吐药，同时补充每日消耗的能量及电解质。

　　●新辅助化疗中，出现口腔溃疡该怎么办？

　　出现口腔溃疡，需要区分其病因。如果在化疗过程中，即化疗药物没有用完时，出现口腔溃疡考虑与营养缺乏、维生素缺乏有关，属于单纯性溃疡，这时只要补充维生素，然后对症补液即可。

　　但如果因为化疗药物造成口腔溃疡，则需要进行处理。例如，应用甲氨蝶呤的患者，需要给予亚叶酸钙进行解救，同时碱化尿液；应用顺铂、异环磷酰胺或者多柔比星的患者，更多的是给予支持治疗等。

　　●化疗过程中出现电解质异常、发热及中性粒细胞减少等现象，是怎么回事？

　　电解质异常是由于化疗过程中，患者出现恶心、呕吐现象造成的电解质流失，同时，化疗药物造成消化道黏膜水肿，影响电解质的吸收，即人体的电解质出得多，入得少。电解质异常是一种常见的化疗副反应表象，只需要静脉补充电解质即可。但如果电解质严重异常，也有可能危及生命。

　　至于中性粒细胞减少的现象，主要是由于化疗药物造成骨髓三系的造血细胞下降，白细胞及中性粒细胞减少，进而出现保护性发热，提示身体抗感染能力下降。缺乏足够的中性粒细胞，严重情况下，可能会发生细菌性败血症。

　　对于发热及中性粒细胞减少，我们需要在化疗药物进行解救的同时，给予三代头孢或更强的抗炎药物（美平、泰能等）预防感染治疗。

　　●骨髓抑制是什么？新辅助化疗是否更容易发生骨髓抑制？

　　骨髓抑制就是骨髓造血功能下降或者出现不造血，这是新辅助化疗中最严重的副反应。一般而言，达到化疗效果的足剂量化疗药物绝对会造成骨髓抑制。那么，对于骨髓抑制的处理，主要为对症支持、解救治疗，包括针对化疗药物的解救、碱化尿液、营养支持、抗生素预防感染等。

　　●新辅助化疗治疗骨肉瘤，肾损伤发生率高吗？会对心脏造成影响吗？

　　新辅助化疗中肾损伤发生率并不高，但是肝肾都有出现一定的毒性反应。另外，新辅助化疗中，多柔比星是必不可少的药物，它会对心脏造成一定的毒性作用，而我们可以应用右丙亚胺对症解毒。

　　01骨肉瘤都长在膝盖处吗？02家长如何早期发现骨肉瘤03新辅助化疗是骨肉瘤重要治疗手段04新辅助化疗常见并发症如何处理05手术治疗骨肉瘤，保肢率高吗？

　　5手术治疗骨肉瘤，保肢率高吗？

　　单纯依靠化疗而不行手术切除治疗骨肉瘤是无意义的。对于骨肉瘤来说，最终需要外科手术将肿瘤拿掉，肿瘤只有切除干净了，患者才能生存。可以说，外科手术治疗骨肉瘤是非常重要的，也是必不可少的。

　　●手术治疗骨肉瘤，患者保肢率高吗？保肢率与化疗效果是否有关？

　　在我们医院，甚至在国际上的一些大医院，骨肉瘤保肢率都在90%左右。保肢率与肿瘤生长部位密切相关，例如，肿瘤生长在肢体或骨盆或脊柱、肿瘤是否包绕着重要的血管、神经，切除后是否有足够的软组织覆盖等。

　　同时保肢率也与化疗效果相关，化疗效果越好，保肢率越高；如果化疗效果不佳，水肿带越来越重，这种情况下医生有可能考虑进行截肢。

　　●哪些患者不能保肢？

　　1.肿瘤周围存在或穿过重要的血管和神经，肿瘤整块切除困难，此时不能保肢；

　　2.肿瘤切除后进行骨重建时，缺乏足够的软组织覆盖，此时，进行保肢有一定的风险；

　　3.病人不能耐受化疗或化疗反应不佳，预后被视为高风险，此时不宜进行保肢治疗；

　　4.出现活动性感染是保肢手术的禁忌症；

　　除了上述不宜进行保肢治疗的情况外，保肢过程中，如果患者主观不配合或者家属不配合，这种情况下也不宜保肢。

　　●保肢方式有哪些？儿童常用哪种保肢方式？

　　常见的保肢方式有：①肿瘤型假体置换；②大段的同种异体骨移植；③自体骨搬移包括自体骨成形等。其中，肿瘤型假体置换是目前应用最多、也是最成熟的技术。但其仍然存在一定并发症，如假体不可能在身体里停留一辈子，时间久后可能因为松动等问题，造成二次翻修等。

　　同种异体骨移植技术也是比较常用的一种手术方式，而其出现的大段异体骨不愈合问题，目前仍然没有办法解决。自体骨搬移技术是我们医院现在比较推崇的一种手术方式，然而，其适应症非常局限，患者的肿瘤必须生长在长骨中段，此外，如果进行这种技术两个关节端必须保留足够的骨量。但是，如果患者符合自体骨搬移技术的条件，其有望能够让患者在肿瘤切除后，通过自体骨进行重建，远期的效果非常好，不存在松动、感染等问题。至于旋转成形术在国外比较常见，国内用得不多。

　　●是否年龄越小，保肢治疗的效果越差？

　　的确如此。因为年龄越小骨髓腔越细，髓腔越细髓针就越插不进去，这样导致根茎比较细，而细长的根胫时间久后就会造成假体断裂。因此，年龄小的患者，医生需要考虑是否存在匹配的假体等问题。

　　同时，患者年龄比较小，处于生长发育期，而生长发育过程中一条腿正在生长，另一个是假体，不生长。长时间后会造成双下肢不等长的现象。

　　另外，由于患者年龄小，可能存在置换之后功能锻炼不配合、关节僵硬、关节功能差等现象。所以，年龄越小，保肢难度越大，保肢方案也要仔细考虑。

　　●保肢手术后还需做化疗，或其他治疗吗？

　　骨肉瘤的规范化治疗就是新辅助化疗+外科治疗。因此，保肢手术之后还需要完成后续化疗。另外，现在免疫治疗在肿瘤界比较热门的治疗方法。在北京301医院卢世璧院士的领导下，正在进行肿瘤疫苗的研发，在手术切除肿瘤后可以进行免疫治疗，效果也不错。

　　●骨肉瘤患儿保肢治疗后，什么时候能够上学？

　　骨肉瘤患儿在结束全部疗程后，可以上学。一般我们医院在手术后继续化疗3~6个疗程（半年左右），患者功能得到恢复，即可回家上学。

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