带状疱疹后神经痛，吃药还治不好怎么办？

　　访谈嘉宾：刘波涛主治医师 中日友好医院全国疼痛诊疗研究中心

　　擅长：带状疱疹痛及带状疱疹后遗留后遗痛；神经病理性疼痛（以带状疱疹后神经痛和糖尿病外周神经痛为主）；癌性疼痛(特别是含有神经病理性疼痛成分）；膝关节骨性关节炎；腰椎退行性病变引起的腰腿痛。

　　1.带状疱疹后神经痛，都能做微创治疗吗？

　　●带状疱疹后神经痛为什么这么难治愈，什么样的疼痛算是顽固性的？

　　带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的，而带状疱疹病毒很容易侵犯感觉神经，当感觉神经受损以后，其恢复的过程是很缓慢的，在这个过程中神经系统会逐步发生改变，并形成一种非常顽固的疼痛——神经病理性疼痛，目前对它的成因还不是非常清楚，也就没有非常明确的根治方法。

　　那什么样的疼痛就算是“顽固性”的呢？一般用药物或者神经阻滞的办法不能完全控制住的带状疱疹后神经疼痛，就考虑诊断为慢性的难治性疼痛。

　　●顽固性的带状疱疹后神经痛都需要做微创介入治疗吗？

　　患者出现了带状疱疹后神经痛，用了很多方法治疗效果都不好，往往就觉得做微创介入治疗是最后的“救命稻草”，实际上微创介入治疗在整个带状疱疹后神经痛的治疗体系中是重要的一步，但并不是能解决所有问题的“万能钥匙”。

　　而且也不是所有的带状疱疹后神经痛患者都能做微创介入治疗，如果患者本身的凝血功能不好，局部皮肤有感染，或者说不能耐受一定的体位，比如俯卧半个小时就受不了，医生都不建议做微创介入治疗。

　　●微创介入治疗方式主要有哪几种？

　　最简单的微创介入治疗就是神经阻滞治疗，包括椎旁神经节阻滞、星状神经节阻滞和皮内阻滞等，部分神经阻滞治疗在门诊就可以做，不需要借助X光、CT等影像设备的帮助；再进一步就是在X光、CT引导下做的特殊部位的神经阻滞或者射频治疗；还有就是硬膜外持续镇痛，脊髓电刺激或者中枢靶控镇痛输注系统（俗称“吗啡泵”）。

　　2.脊髓电刺激是怎么治好带状疱疹后神经痛的？

　　●什么叫脊髓电刺激？

　　举个例子，小时候你不小心摔了一跤，把膝盖碰伤了很疼，这时候你的妈妈会把你抱住帮你揉揉膝盖，在揉的过程中你可能会发现疼痛在慢慢减轻，这是什么原理呢？就是“***爱抚”这个好的信号把“疼”这个不好的信号取代了，也就是说一种良性的刺激信号，抑制了疼痛刺激信号往大脑传导。脊髓电刺激疗法也是类似的原理，通过神经刺激器的电极发射微量的电流刺激信号，抑制患病部位传往大脑的疼痛信号，从而减轻患者疼痛的感觉。

　　●脊髓电刺激的机器是怎么植入人体的？

　　脊髓电刺激系统主要包括三个部分：产生电刺激信号的神经刺激器，把电流信号从神经刺激器传递到脊髓的电极导线（也称作电极），和用来调节电刺激强度的患者遥控器。在做永久性的植入手术前，医生会先做一个测试性的治疗。

　　医生会先将测试电极（如下图所示）通过手术放置到硬膜外腔相应的节段（就是从后背做穿刺把电极放进去），如果放置到了正确的位置，患者会感觉到疼痛明显地被缓解。在测试治疗阶段，只有电极会进入人体，医生会把一个临时的刺激器放置在体外，和电极相连。在这个3~14天的测试过程中，患者要记录日常所有活动中疼痛是否有缓解，以及植入电极后会不会给自己的生活带来不便，当治疗对疼痛的缓解大于可能带来的不便时，就说明患者是可以考虑做这种治疗的。

　　（图为脊髓电刺激系统的神经刺激器和电极，测试性治疗阶段神经刺激器是暂时放置在体外的，患者通过测试治疗后，神经刺激器也会和电极一样会被植入到体内）

　　当患者通过测试性治疗后，已经植入体内的电极是不动的，医生会把临时放置在体外的的刺激器换成永久性的刺激器，并且植入到体内。永久性的刺激器和电极都是放置在皮下的，就像心脏起搏器一样，从外观看不出来做过手术，只不过心脏起搏器的电极放在心肌上，而脊髓电刺激的电极放置在硬膜外腔（硬膜外腔就是在包绕着脊髓的一个小腔隙，脊神经根和血管都会从里面通过)。

　　3.微创手术治带状疱疹后神经痛，要分两步走

　　第一步：测试性治疗

　　●做永久植入之前的测试性治疗是为了评估患者适不适合做手术吗？

　　测试性治疗有点像高考之前的模拟考试一样，它的主要目的是看脊髓电刺激是否能很好地缓解患者的疼痛，同时看它会不会给患者的生活带来其它的不便。

　　●做测试性治疗是局麻还是全麻？患者会不会感觉很不舒服？

　　脊髓电刺激手术是在局麻下操作的，因为在手术中，患者要通过自己的感觉来指导做手术的医生调整电极位置，如果电极的位置放置好了，会诱发出一种特殊的“麻酥酥”的感觉，来阻断疼痛信号的传导，从而缓解患者的疼痛。在测试过程中患者可以随时和手术医生进行沟通，一般不会有特别难受的感觉出现。

　　●这种测试性治疗会对患者造成损害吗？

　　脊髓电刺激治疗并不是把电极直接放到神经上，而是要把电极放到脊髓外的硬膜外腔，电极释放的电量是按患者的接受程度设置的，而且可以随时调整，不会对患者造成损伤。

　　●测试性治疗的手术会有出血吗？

　　首先，电极是以穿刺的形式进入体内的，穿刺所用的针很细，大概只有五六根头发绑到一起的直径（如图所示），对人体伤害很小；其次，硬膜外腔的血管并不是很多，出血的可能比较小；此外，整个穿刺过程是在影像学的引导下做的，也就是说医生全程可以看着屏幕操作，只要患者的凝血功能正常，手术出血的风险是非常小的。

　　●测试性治疗要做多久？

　　测试性治疗的“临时刺激器”一般放置3~14天，有的患者测试效果非常好，3天就已经适应了这种刺激，取得了比较好的治疗效果，有些患者可能对刺激接受得比较慢，需要多适应一段时间。有的患者会问为什么不能再多适应一段时间呢？因为临时性的刺激器毕竟是一个异物，如果长时间一头在身体里面一头在外面，患者会有感染的风险。

　　●怎么样就是测试性的治疗有效，可以进行下一步治疗呢？

　　国际上认为脊髓电刺激测试治疗只要能让疼痛程度缓解30%~50%，就可以做永久植入手术。我国的标准更严格一些，疼痛缓解程度一定要超过50%，最好达到75%，同时也要患者本人有相应的意愿才可植入。这句话该怎么理解呢？比如患者有带状疱疹后神经痛，通过测试性治疗发现疼痛程度缓解了80%，但患者从内心深处不愿意接受身体里面留置一个异物，如果和患者沟通，发现他的想法不能得到改变的话，也不建议患者继续做下一步的治疗。

　　●怎么样就是测试性治疗失败？

　　其实测试性的治疗并没有“失败”一说，只能说测试效果不理想。如果在测试性治疗中，患者疼痛缓解程度不能达到50%，那就预示着患者即使植入了永久性的刺激器，对疼痛的改善也并不明显，医生就不会建议患者再进行下一步的治疗。

　　第二步：永久性刺激器植入治疗

　　●通过测试性治疗后多久才能做永久植入神经刺激器手术？患者术前还用做什么准备吗？

　　一般只要患者通过了测试性治疗，随时都可以做下一步永久性的植入手术。在测试性治疗中已经放进身体的电极叫测试电极，但是如果通过了测试，这个电极是不动的，因为这个电极本身也可以作为永久性电极。医生只需要将体外的神经刺激器换成一个永久性的刺激器，并将它植入在身体内部。

　　植入永久性刺激器前不需要做什么特别准备，但是需要患者注意的是，在计划放入刺激器前，皮肤不能有感染，因为永久性刺激器植入手术的切口有5~6公分，如果皮肤有感染的话就会带来其他感染的风险。

　　●永久性刺激器置入手术时是局麻还是全麻？手术过程中患者会感觉不舒服吗？手术时间需要多久？

　　植入永久刺激器时采取的麻醉方式也是局麻，相比测试性电极植入的手术，放置永久性刺激器的手术很快，大概40~60分钟就可以结束。做测试性治疗植入电极的手术时间比较长，顺利的话一个小时能结束，但是对于一些病情比较复杂的患者，需要医生不断地对电极进行微调，手术时间就要长一些。在整个放置电极和放置刺激器的手术过程中，患者都不会有明显的不舒服。整个手术从入院到出院，包括测试性治疗和植入永久性神经刺激器两个阶段，三周左右就可以全部完成。

　　4.用“电流”控制带状疱疹后神经痛，靠谱吗？

　　●脊髓电刺激只是植入电极，不需要任何药物吗？

　　脊髓电刺激又称为“绿色治疗”，它的阻痛原理就是通过电刺激阻断疼痛的信号传递，整个过程中不需要用到任何药物。刺激电流的大小被控制在一个非常安全的范围内，不会对患者整个身体有影响。

　　●这个神经刺激器可以由患者自行调节吗？参数是怎么设置的？

　　医生会把患者在测试期的记录转化成相应的参数，比如在测试中发现患者需要的电压最小是0.5伏，最大是0.8伏，医生就会把参数范围设置到0.5~0.8伏，在这个范围内患者可以自由地调整，但低于0.5伏或者大于0.8伏，患者就没有权限进行调整，这也是为了避免患者不小心操作产生超过身体能耐受的电流强度。

　　●患者在变化姿势的时候要调整参数吗？

　　以前的神经刺激器只能储存一组参数，这意味着如果坐着和站着是两组参数的话，那患者在坐下的时候要调整一下，站起来的时候还需要再调整一下，操作比较麻烦。现在的刺激器可以做到同时储存多组参数，并记录下不同参数对应的姿势，刺激器里面有一个陀螺仪可以感受重力位置的变化，能自动识别患者的姿势变化并匹配上最合适的参数，这个技术的进步大大地改善了患者的镇痛体验。

　　●每个患者的最佳参数是怎么得出的呢？

　　这来源于测试治疗期医生不停地记录，比如说患者躺着、站着、睡觉时左侧卧位和右侧卧位哪个参数是最好的，记录好之后就成批输入到刺激器里面，确保患者的所有姿势都有相应的参数来匹配。

　　●参数是否需要定期去医院做调整？

　　为了确保治疗效果，还是建议患者定期来医院调整参数，随着脊髓电刺激手术患者越来越多，在很多大城市已经有了疼痛诊疗研究中心的分中心，患者可以到就近的医院进行参数调整，不需要特地来北京。

　　●神经刺激器是否可以充电？可以用多久？

　　以前的刺激器不能充电，一般最多能用五年左右，现在有可充电的刺激器，最长可以使用到九年。中日医院疼痛科是从03年开始做国内第一例脊髓电刺激手术的，最近已经有很多第一批做脊髓电刺激的患者，因为电池到期回来更换了新的刺激器。

　　5.脊髓电刺激能消灭带状疱疹后神经痛吗？

　　●术后多久开始能缓解患者的疼痛？镇痛效果如何？这种效果是短期缓解还是长期有效的？

　　只要电极放置的位置正确，就能有效缓解患者的疼痛，有很多的患者甚至在还没有下手术台时，就感觉到疼痛已经得到了很好的控制。

　　在镇痛效果这方面因人而异，一般来说，疼痛出现的时间越短，对大脑形成的不良刺激时间越短，用脊髓电刺激的效果就越好。但只要疼痛开始缓解了，这种镇痛效果就都是长期有效的。

　　●会不会有患者在手术后觉得镇痛效果越来越差，这种情况该怎么办？

　　这种情况是存在的，比较常见的原因就是术后的电极断裂或移位。由于电极在身体里面是不能完全固定的，过度的运动很可能会让电极移位。有的患者会问，不就是移了几毫米有那么严重吗？脊髓硬膜外腔很小，电极移动一毫米，它引起刺激的范围可能就会有很大的变化。一旦出现了电极移位，医生会根据移位的程度和断裂的情况来重新放置电极。

　　还有一种就是患者的疼痛发生了改变，比如说疼痛的性质、部位或者程度改变了。如果出现了这种情况，医生会针对患者现在的疼痛重新调整电极，大部分患者都可以通过微调重新达到比较好的治疗效果。

　　在临床工作中发现，使用脊髓电刺激治疗的患者，术后一两年做参数调整的比较少，过了三到五年以后，很多患者原有的疼痛发生了改变，但疼痛的程度可能明显降低，这时参数就需要做相应的调整。但是这也从侧面说明积极的治疗可以让慢性顽固性的神经病理性疼痛逐步得到缓解，这就像从一个大雪球从山上滚下来一样，如果不进行任何阻拦，它只会越滚越大，越来越厉害；而即使一次两次阻拦不能让它瞬间停下，也总会让雪球翻滚的速度下降，最后才有可能让它停下来。

　　6.脊髓电刺激治带状疱疹后神经痛，有啥副作用？

　　●手术有哪些并发症？

　　手术并发症主要发生在术后早期，最常见的就是局部出血，如果出血没有被及时处理，就可能会导致椎管内感染，引起脊髓的损伤。一旦出现感染，医生会及时使用抗生素来抗感染。

　　电极移位属于远期并发症，主要发生在患者身体过度旋转、扭曲的情况下，比如剧烈的运动、瑜伽和意外的摔伤等。比如之前遇到过的一位电极移位的患者，他就是睡觉时候不小心从床上掉下来，触地以后身体发生了扭转，当时就听到了“嘎巴”一声，再打开刺激器，发现镇痛效果没有了，立即就与我们联系，经过检查发现确实是电极发生了断裂。所以建议患者在手术以后，特别是三个月之内，一定要尽量避免身体过度扭曲。

　　●电极移位的概率是不是很高？

　　其实在开展脊髓电刺激手术的十多年中发现，电极移位的几率很小，因为电极表面有一定的摩擦力，可以和脊髓外的硬膜外腔很好的贴合在一起。有的患者会问：既然怕电极移位，那为什么不能把电极粘在硬膜外腔？因为人在改变姿势的时候，硬膜外腔会有一到两毫米的移位，如果把电极死死地粘上去，反而会因为生理性的移动引起患者的疼痛。

　　●复位电极的时候还需要二次手术吗？为了避免电极移位，患者该注意什么？

　　一旦出现电极移位也不用担心，如果电极移位的幅度比较小，医生可以通过调节电极将疼痛信号阻断，不会影响原本的治疗效果，患者就不需要做二次手术；如果电极移位程度确实比较大，已经超过了微调电极可以控制的范围，就需要考虑做二次手术了。

　　●手术是否会对患者以后的生活有影响？

　　脊髓电刺激对于患者的日常生活没有太大的影响，像使用微波炉或者手机这样日常的操作，是不会影响脊髓电刺激的正常工作的，但有一些问题一定要注意。

　　首先患者是不可以做核磁共振检查的，因为刺激器的表面是一个钛金属，核磁强磁场会严重影响刺激器；另外，核磁会让金属产热，刺激器如果在磁场中被加热，会对周围的组织产生烧伤。

　　患者在过安检的时候尽量采用手工安检，有时安检门的磁场也会影响到刺激器的工作。还有就是建议患者植入刺激器以后，尽量选择公共交通，因为在开车过程中伸腿踩离合、踩油门的动作会让硬膜外腔有一个比较大的移动，为了避免电极移位，这样的动作还是尽量不要做。

　　●手术的费用是多少？医保可以报销吗？

　　脊髓电刺激手术最简单的情况——单根电极配一个不可充电的刺激器，整体费用大概在12万~13万，如果碰到非常复杂的病情，需要放置双电极（就是两根电极），配备可充电的刺激器的话，总费用需要22万左右。

　　目前脊髓电刺激治疗在中国还没有纳入医保体系，所以手术的费用暂时还无法报销。

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