补心 一定要开胸吗？

　　心脏是人体最重要的器官之一，里面的心脏瓣膜作为控制血流方向的阀门，一旦出现问题，不但会影响整个血液循环的过程，还会对心脏本身造成伤害。那么，心脏瓣膜疾病应该如何治疗呢？

　　本期访谈嘉宾：刘俊副主任医师 上海交通大学医学院附属瑞金医院 心脏外科

（图片来源于网络）

　　心脏是个复杂的器官

　　问：心脏的结构是怎样的？

　　刘俊教授：心脏是由心肌组织构成的空腔器官，里面具有瓣膜结构。心脏的结构就像由左右两个套间组成的复式套房：左心房和左心室是左套间，右心房和右心室是右套间。左右套间相对独立，没有直接相通的门；但是每个套间里的心房和心室之间有一扇可以单向打开、闭合的“门”，只能朝着血液流动的方向（血流方向受心脏的收缩、舒张控制）开“门”。而且动静脉血管和心脏之间也有可以打开的“门”，血管像楼梯通道一样将两个套间连接起来，形成完整的循环系统。

　　问：正常情况下，心脏是如何工作的？

　　刘俊教授：心脏的功能就像一个泵，是血液循环的动力装置。心脏不断做收缩、舒张交替的运动，舒张时收容静脉血返回心房，收缩时把血液从心室射入动脉。心房和心室之间、血管和心脏之间的“门”，也随着心脏的收缩、舒张有规律地开启、关闭，推动血液沿单一方向循环流动。

　　问：这些跟随心脏节奏开启关闭的“门”具体是指什么？

　　刘俊教授：这里的“门”其实指的是心脏瓣膜。心房和心室之间的“门”是房室瓣，包括左心房、左心室之间的“二尖瓣”，以及右心房、右心室之间的“三尖瓣”；心室和动脉连接处的瓣膜是“半月瓣”，包括主动脉、左心室之间的主动脉瓣，以及肺动脉和右心室之间的肺动脉瓣。心脏瓣膜开启、关闭的声音其实就是我们平时听到的心跳声。

　　心脏瓣膜，是控制血流方向的阀门

　　问：心脏瓣膜有什么作用？

　　刘俊教授：心脏瓣膜的主要作用是控制血流沿着单一的方向循环。正常情况下，左心室的血液从左心房进来，从主动脉出去；其中二尖瓣是入口的阀门，主动脉瓣是出口的阀门。当左心室收缩的时候，主动脉瓣打开让血液顺利进入主动脉；同时二尖瓣则牢牢把门锁住，不让血液再返回到左心房。同样，当左心室的血液进入主动脉以后，主动脉瓣也要关闭，否则血液会倒退进左心室。如果血液倒退回左心室，就会导致本应该输送到全身的血液减少，心脏也会因此承受更大的压力，另外血液循环的规律也会被打乱。

　　问：心脏瓣膜容易出现哪些问题？

　　刘俊教授：心脏瓣膜中，最容易出问题的是二尖瓣和主动脉瓣。一般会出现两种情况：瓣膜狭窄和关闭不全。瓣膜狭窄是指阀门该打开的时候，不能完全打开；瓣膜关闭不全是指阀门该关闭的时候，无法完全关闭。

　　问：为什么会出现这些问题？

　　刘俊教授：引起瓣膜疾病的原因很多，比如老龄化退行性改变（老化）、炎症、粘液样变性、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等都能引起瓣膜的损伤和改变。

　　问：心脏瓣膜出现问题后，有什么危害？

　　刘俊教授：当瓣膜狭窄的时候，阀门无法完全打开，流出去的血液就相对减少，这样很容易造成血液淤积。比如出现二尖瓣狭窄后，左心房的血液不能完全流入左心室，导致一部分血液滞留在左心房。这种情况很容易引起左心房扩张，从而出现房颤。如果房颤进一步发展就会引起血栓，血栓脱落就有可能堵塞脑血管，从而引发脑梗，这是一个连锁反应。

　　如果出现主动脉瓣狭窄，血液就无法顺利从心脏射入动脉血管。此时患者就会出现跨瓣压差，也就是说主动脉和心室之间有压力差。当跨瓣压差达到50mmHg时，假设动脉血压是120mmHg，那左心室的血压就有170mmHg；这种情况就很危险，因为左心室几乎无法承受这么重的负担。患者可能会出现心功能不全，比如胸闷气短，无法进行体力活动，走路都会喘，更严重的甚至会导致心衰。这种情况下，患者必须进行手术治疗。

　　修复心脏瓣膜，不一定要开胸

　　问：如何治疗心脏瓣膜疾病？

　　刘俊教授：治疗心脏瓣膜疾病的主要方法是手术，可以通过心脏瓣膜修复术或者置换术来解决。当然患者也要具有明确的手术指征，比如前面提到的50mmHg的跨瓣压差，同时还要对患者的自身情况进行评估。

　　常规的手术是在患者胸部正中切开，医生直接在肉眼下进行心脏瓣膜的修复或者置换。这样操作很直观，但是切口比较大；手术后有出现刀口液化或者感染的风险，伤口愈合也比较差，可能会影响患者日后的生活质量。

　　问：目前，心脏瓣膜手术有什么进展呢？

　　刘俊教授：现在临床可以进行小切口的心脏瓣膜手术，可以在患者身体上比较隐蔽的地方开一道250px以内的切口，然后在胸腔镜下进行操作。这样在很大程度上避免了出血多、创伤大、愈合差等问题；同时也能保护旁边的肺，因为肺和心脏离得很近，如果创伤大肯定会影响到肺等其它器官。另外，手术切口小，也能避免发生鸡胸或者漏斗胸等胸骨畸形的隐患，减轻了患者的心理影响。总之，在手术效果差不多的情况下，微创小切口的手术对患者来说是更好的选择。

　　问：也就是说，修复心脏瓣膜不一定要开胸，对吗？

　　刘俊教授：是的，现在不用像以前在胸口正中间开一刀，留下长长的疤痕。只需要一个小切口就能完成手术，这样不仅美观，而且风险较小，恢复也更快。

　　问：在心脏瓣膜的手术方面，上海瑞金医院有什么优势和特色呢？

　　刘俊教授：心脏瓣膜手术的切口小，对患者来说恢复就更快，但是对医生来说挑战和难度会更大。因为手术不是一个人在操作，而是需要一个专业的团队，包括麻醉科、放射科、心外科等多个科室的医生一同协作。这对仪器设备和医师的专业技能要求都很高。在这方面，上海瑞金医院心外科具有很大的优势，不仅配备了先进的设备，而且拥有一支专业的医师团队。另外，在冠心病的治疗方面，上海瑞金医院还可以实施心内科和心外科强强联手的冠心病杂交手术。杂交手术能够避免患者因多次转换于介入治疗室和手术间，而带来的感染等风险。这样不仅降低了手术的创伤性，提高了手术的安全性，而且大大缩短了患者的恢复周期。上海瑞金医院是国内成功实施冠心病杂交手术，为数不多的医院之一。

　　专家建议：心脏瓣膜疾病会引起很多其它的心脏问题，同样其它心血管疾病也会对心脏瓣膜产生影响。因此一旦发现心脏瓣膜损伤，一定要及时修复，避免引起心血管疾病的连锁反应。

　　临床上治疗心脏瓣膜疾病的技术越来越成熟，手术的切口越来越小。一方面是因为小切口手术可以减少出血，降低手术风险；另一方面是为了提高患者的生活质量，手术切口小，患者恢复周期就短，创口也更美观，这样几乎不会对患者生活带来什么影响。

　　总而言之，患者不必对心脏瓣膜手术过于恐惧和排斥，应该配合医生积极治疗，争取早日康复。

　　刘俊教授门诊时间：周一上午、周五上午，专家门诊。

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