哪些食管癌患者适合做微创手术？（下）

　　Part4哪些患者适合做微创手术？

　　问：哪些食管癌患者适合做微创手术？

　　李志刚大夫：到底哪些食管癌患者适合做微创治疗？这个问题需要综合考虑。

　　一、最主要是考虑肿瘤的分期、大小，在腔镜下是否容易操作，是否能够获得彻底的淋巴结清扫。

　　关于食管癌的分型、分期，我们先说组织细胞学的分型。实际上，每种肿瘤细胞都有特殊的组织归属，在中国超过90%的食管癌都是食管鳞癌（鳞状细胞癌）；另外一种是食管腺癌，在中国的发生率非常低，不到5%。

　　除了组织细胞学的分型以外，肿瘤还有分期，这是决定肿瘤远期治疗效果的重要指标。老百姓常说早期、中期、晚期，临床上主要采用国际通用的TNM分期。T是指肿瘤本身的分期，N是指淋巴结转移的程度，M是指远处转移。

　　对于食管癌，T主要是根据肿瘤侵犯的深度来定，分为T1~T4期。

　　肿瘤侵犯到粘膜层的叫T1a，侵犯到黏膜下层的叫T1b，T1a和T1b加起来就是T1期，这是浅表性的食管癌。肿瘤侵犯超过了黏膜下层到达肌层，就变成T2期。肿瘤突破了肌层到了食管外膜就是T3期。超过了食管外膜，侵犯到了周围的组织和器官，叫做T4期。T4期又分T4a、T4b，其中T4a是指侵犯了周围的一些组织，比如胸膜或者心包等；而T4b是指侵犯了周围的重要器官，比如肿瘤直接侵犯了气管或者主动脉等。

　　N是指淋巴结的转移情况，根据淋巴结转移的个数来决定N的分期。如果患者出现了1~2个淋巴结转移就是N1，3~6个就是N2，6个以上的就是N3。

　　M主要是看肿瘤有没有向远处的器官转移，比如肺、肝脏或者浆膜腔。M只分为M1和M0，有转移的就是M1，没有转移就是M0。

　　最终医生会把TNM三个指标综合到一起，再进行综合性的分期，分为临床I期、II期、IIIa期、IIIb期和IV期。分期越靠后，肿瘤侵犯和扩散程度越高，预后就越差。

　　中国专家达成的共识是，T2期以内的食管癌都可以通过微创手术获得根治性的效果。但并不是说T3期甚至于T4b的食管癌病人不能做微创手术。

　　二、还有一个需要考虑的问题是，哪些病人通过微创治疗获益更多？

　　根据我们医院的统计，大概有1/4的食管癌患者年龄都超过70岁。对于这些高龄患者，微创手术后恢复效果会更好。另外心肺功能差的患者，微创手术后恢复更佳。

　　总之，需要根据患者的具体情况来决定能否做食管癌微创手术。目前上海市胸科医院食管癌科，微创手术治疗食管癌的比例占到60%左右。

　　问：微创手术对于肿瘤生长部位和大小有什么具体要求？

　　李志刚大夫：微创手术和传统开放手术，对于肿瘤生长部位和大小的要求差别不是特别大。一般，对于胸中下段的食管癌来说，不管是开放手术还是微创手术，都比胸上段食管癌更容易处理。那么胸上段食管癌能做微创手术吗？我们的临床经验是，在肿瘤位置合适的情况下可以做。

　　对于肿瘤尺寸较大的食管癌，如果医生的技术很熟练，并且在术中采取特殊的暴露措施，包括手术操作顺序的一些调整，也可以顺利完成微创手术。

　　问：淋巴结转移的范围对微创手术有影响吗？

　　李志刚大夫：从目前积累的经验来看，实际影响不是特别大。不管是微创还是开放手术，我们都遵循二野淋巴结彻底清扫的标准。

　　问：微创手术对患者的身体条件要求会低一些吗？

　　李志刚大夫：我想是这样的。很多高龄患者，他们的肺功能相对比较差。对于这部分患者，我们会优先选择微创手术，病人术后恢复会更好一些。

　　Part5微创手术后，患者多久能康复？

　　问：一般微创手术后患者多久能康复？

　　李志刚大夫：食管癌患者术后恢复分两个过程。第一个过程是围手术期的恢复，患者顺利通过手术创伤的关口，这个过程一般在两周左右（住院期间）。很多患者术后第一天就能下床正常活动，术后四到五天可以在病区自由走动。

　　第二个过程是出院后，患者的身体状况，包括消化道功能的恢复，每个患者会有所差别。一般，轻体力劳动的患者，术后三个月左右就可以恢复健康并开始工作。对于一些重体力劳动的患者，恢复正常工作可能需要更长时间。另外，一些患者术后还需要进行辅助治疗，在这期间很难恢复正常的生活和工作，需要等到整个治疗过程结束以后。

　　问：前面提到消化道重建，那么一般手术后多久食管和胃的吻合口能够愈合？

　　李志刚大夫：吻合口处的黏膜完全愈合需要两到四周时间。愈合也分三个期：一、炎症坏死期，吻合口处不需要的组织被清理掉；二、增殖反应期，各种胶原纤维、核蛋白重新修复；三、黏膜覆盖恢复期，一般两周左右黏膜可以完全覆盖。

　　问：如何判断吻合口是否愈合良好？患者自己会有感觉吗？

　　李志刚大夫：患者自己应该没有什么特别的感觉，除非这个病人出现了术后消化道瘘、吻合口瘘，有局部症状或者全身症状。

　　问：如果出现吻合口瘘会不会导致伤口感染？

　　李志刚大夫：如果出现吻合口瘘，消化道里面的分泌物或者细菌会通过瘘口跑到消化道外面，引起局部的积液、渗出，甚至造成感染情况。

　　问：吻合口瘘会导致肿瘤复发吗？

　　李志刚大夫：吻合口瘘和复发没有关系，但出现吻合口瘘会影响患者术后的生活舒适度。

　　问：出现吻合口瘘的几率大吗？

　　李志刚大夫：消化道瘘是术后常见的并发症，但是随着吻合技术的改进，手术器械的改进，以及术后管理的改进，吻合口瘘的发生率正在不断下降。对于胸内吻合口瘘，我们控制在1%甚至以下。对于颈部吻合口，由于胃上提的位置更高，食管与胃吻合时各方面都比胸内吻合差一点，这种情况出现吻合口瘘的几率会高一些。但是颈部吻合口的创口处于敞开的状态，因此患者恢复会更快。而胸内吻合口瘘容易引起比较严重的胸腔内感染，以及呼吸功能不全等问题。虽然胸内吻合口瘘发生率较低，但是后果更严重。

　　问：如果患者出现吻合口瘘，一般怎样治疗？

　　李志刚大夫：如果是颈部吻合口瘘，需要把创口打开，每天换药，充分引流，患者就能恢复。对于胸内吻合口瘘，我们需要重新放置胸管，选择恰当的引流部位；现在还有一些内镜下的特殊引流方式，包括内镜下的内引流等。当然对于严重的吻合口瘘还需要再次手术，进入胸腔清除感染的病灶，再用正常组织把瘘口覆盖。

　　问：除此之外，术后还可能出现哪些并发症？

　　李志刚大夫：因为涉及到腹部、胸部以及颈部三个区域的操作，所以食管癌手术后出现并发症的种类相对较多。比如吻合口瘘、呼吸功能不全、乳糜胸等，有的患者还会出现喉返神经麻痹。

　　食管周围有两根神经，支配声带运动，食管癌的淋巴结转移最容易出现在这两根神经的周围。如果要做彻底的淋巴结清扫，有时候会对这两根神经造成影响，导致患者术后出现声音嘶哑。但是大多数患者声音嘶哑的状况会在三到六个月内恢复，没有什么太大问题。

　　还有的患者会出现乳糜胸。胸腔内有一根负责回收含有脂肪颗粒的乳糜液的管道，与食管离得很近，在切除癌变的食管时，容易损伤这根管道，导致乳糜液外漏，并积存在胸膜腔内，引起乳糜胸。这种情况发生的几率很低，一般在1%左右。

　　除此之外，常见的外科并发症比如出血，以及其它一些胃肠道功能的问题（比如排空障碍）等，相比前几种并发症而言比较轻，也比较容易治疗。

　　Part6食管癌术后，定期复查可预防复发

　　问：食管癌复发与哪些因素有关？

　　李志刚大夫：与肿瘤的分期有关系，这就是为什么要强调肿瘤早发现早治疗。

　　注：一般早期的食管癌治疗效果比较好；肿瘤进展程度越晚，比如III期（IIIA期、IIIB期）以后的患者，发生远期复发的几率越高。

　　问：通常手术后多久容易复发？

　　李志刚大夫：食管癌手术后，肿瘤最容易复发的时间是术后一年到两年之间。两年以后复发的几率就会逐年降低，患者超过五年没有复发，我们就认为这些患者获得了临床治愈。

　　问：出现哪些症状提示可能复发了？

　　李志刚大夫：食管癌患者手术后，需要定期复查，通过复查可以检测到一些潜在的转移灶。

　　通常复发比较厉害的患者会有一些特殊的表现。如果颈部出现淋巴结转移（复发），患者能够触摸到颈部皮下硬的结节或者包块。如果复发的病灶侵犯了气管或者周围的一些消化道器官，患者可能会出现咳嗽、咯血、吞咽困难等症状。根据病灶复发的部位会产生不同的症状。

　　问：术后多长时间需要复查复诊？

　　李志刚大夫：食管癌术后有一个比较规律的复诊周期。一般是手术后第一个月、第三个月、第六个月、一年，然后每年复查一次，连续复查五年以后（达到了临床治愈）就可以适当延长复查的间隔时间。但是，我建议患者在术后十年内，每年或者每两年都要做一次定期复查。

　　问：需要复查哪些项目？

　　李志刚大夫：包括胸部的增强CT、腹部的增强CT、颈部的B超或CT等，这些都是比较容易复发的区域。同时，食管癌患者术后每年需要做一次上消化道内镜的检查，主要观察吻合口的状况、远端上消化道病变的情况等。除此之外，有时候还需要检查患者的营养情况。另外，有特殊临床表现的患者还需要做特殊的检查，比如患者出现了某一个区域的骨头疼痛，就需要进行骨扫描；患者出现头痛，就需要做头颅的核磁共振检查；还有一些患者出现咳嗽、胸闷、胸痛甚至咯血，就需要做一些针对肺部的检查，预防出现肺部转移病灶。根据患者具体的情况，可能还需要做一些其它的检查。

　　问：为防止复发，患者平时需要注意哪些问题？

　　李志刚大夫：对于大多数患者来说，经过正规的治疗，在所有疗程结束以后没有复发迹象，一般就不需要额外治疗了。目前很多肿瘤患者的治疗都是过度的，这会增加患者经济和心理上的负担。我们希望患者经过正规治疗后，应该尽快恢复到正常的生活状态，真正达到临床治愈的效果。

　　Part7食管癌患者就诊指南

　　问：评估患者能否做微创手术需要做哪些检查？

　　李志刚大夫：需要做上消化道内镜检查，评估肿瘤的状况；如果没有病理诊断，还需要做组织病理学活检；同时需要做腹部增强CT、胸部增强CT、颈部的B超等；对于高龄患者，还需评估心肺功能。大概四天到七天可以完成所有检查。

　　问：如果患者在当地就诊过，需要带齐哪些资料？

　　李志刚大夫：尽量把所有关于本疾病的诊断资料都带过来，便于我们了解患者以前的病情，而且有的检查可能不用重新做。

　　注：如果患者在当地医院做过胃镜，取过组织病理学活检；请务必从当地医院把组织切片借出来，带到我们医院进行组织病理学的重新诊断。

　　问：如果患者适合做微创手术，一般多久能安排手术？

　　李志刚大夫：患者来到医院以后先进行登记，然后开始做术前检查，所有的评估结束以后就可以马上开始手术。

　　问：一般手术需要多长时间？

　　李志刚大夫：微创食管癌真正的手术时间一般在三个小时到四个小时之间。

　　问：术后需要住院多久？

　　李志刚大夫：如果术后没有什么特殊的并发症，一般住院时间为10～12天。

　　问：患者需要准备多少费用？

　　李志刚大夫：食管癌微创手术费用在七万元左右。

　　问：最后请您总结一下对食管癌患者和家属的建议。

　　李志刚大夫：食管癌是一种恶性程度比较高的肿瘤，在消化道肿瘤中排名是非常靠前的，中国男性的所有致死性肿瘤里，食管癌排到第四位，这是一种非常严重的疾病。一旦诊断为食管癌，建议患者到正规的医院进行治疗。

　　食管癌微创手术是近年来兴起的一种新的外科技术，微创手术能够改善患者术后的生活质量，使患者获得更好、更快的康复。但并不是说，传统的开放手术已经不用了，对于一些特殊的患者，尤其是病情更复杂的患者，还需要传统的开放手术治疗。所以要根据每个患者的实际情况来选择最终的治疗方式。

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