慢性肾脏病都会变成尿毒症吗？

　　1.慢性肾脏病有哪些表现？

　　各位观众、各位患友大家好，我是北京大学第一医院肾内科副主任周福德，今天很高兴跟大家在这里一起讨论慢性肾脏病的相关问题。

　　慢性肾脏病是一个常见病，它的发病率跟糖尿病很接近，在我国，糖尿病的发病率大概是10%，而2012年流行病学调查发现全国的慢性肾脏病发病率是10.8%，也就是不到10个人里面就有一个是慢性肾脏病。从小孩到老年人，任何年龄都可以发生慢性肾脏病，但是中老年人更多见。

　　●慢性肾脏病有哪些表现？

　　慢性肾脏病临床表现很多，最常见的是水肿，患者要是早晨醒来发现眼睑、下肢出现水肿，就要想到可能有慢性肾脏病。

　　第二个就是血压高，高血压和肾脏病之间的关系非常密切，血压高是慢性肾脏病常见症状，也会导致肾脏病。也就是说，高血压的患者要记得查尿，有肾脏病的患者一定要想着量血压。

　　第三个是蛋白尿，尿里面泡沫多，尿常规化验单上显示尿蛋白有好几个加号，这就是蛋白尿。

　　第四个表现是血尿，通过镜检发现尿里面每高倍视野超过三个红细胞，这是镜下血尿；患者会发现尿颜色加深，像茶水、洗肉水，称为肉眼血尿。

　　第五类表现就是排尿异常，比如每日尿量少于400毫升，最严重的时候少于100毫升，此时称为无尿；也有的患者尿量增多，每天超过2500毫升，称为多尿，这都是排尿异常的表现。

　　此外，有的患者还会有肾功能异常的表现，比如血肌酐升高，甚至肾衰竭时，还会出现消化道症状，如恶心、呕吐；还可以有贫血、发烧、关节疼痛等全身表现。

　　●哪些原因会导致慢性肾脏病？

　　一直以来，慢性肾小球肾炎是慢性肾脏病的最常见原因，但值得关注的是，糖尿病导致的肾病，发病率也在逐渐上升。据2010年北京市血液透析质量控制和改进中心统计，新进入肾脏透析治疗的患者中，糖尿病肾病患者占第二位，这个值得关注。

　　另外，高血压、药物引起的间质性肾炎、多囊肾等等，都是慢性肾脏病的常见原因。其中，药物引起的间质性肾炎比较常见。临床上最常见的药物是非甾体消炎药，也叫解热镇痛药，像芬必得、泰诺、泰诺林这些感冒药，都含有这类成分。

　　第二类引起间质性肾炎的药物就是氨基糖苷类，比较典型的是庆大霉素，有些患者服药后会出现尿量减少、血肌酐升高。

　　第三类是含有马兜铃酸的中药，比如在2003年以前常用的中药龙胆泻肝丸就含有这种成分。

　　第四类是造影检查时使用的造影剂，同样可以引起肾衰竭，叫造影剂肾病，又叫对比剂肾病。

　　第五类药物就是一些化疗药物，肿瘤患者做化疗时，就容易出现肾脏损害，常见的药物有顺铂、丝裂霉素等。

　　有些患者是出生就有肾脏疾病，这就是先天性肾脏疾病。但需要强调的是，有些先天性肾脏疾病患者可以终身带病生存，肾病不会进展。比如先天性肾脏发育异常，一侧肾脏发育不全，但其实一般人有一个肾脏就够用了，因此这些患者一般肾功能长期稳定，不用担心。

　　还有一些是遗传性疾病，比如薄基底膜肾病，表现为单纯血尿，预后比较好。但是有一些先天性肾病综合征，预后很不好，很快发展成尿毒症。

　　2.哪些肾脏病容易进展为尿毒症？

　　●哪些肾脏病容易进展为尿毒症？

　　根据肾功能情况，可以把慢性肾脏病的分成五期，肾小球滤过率在90ml/min/1.73m2（即≥90个单位）以上，叫慢性肾脏病一期；二期是肾小球滤过率在89~60个单位；三期肾小球滤过率是59~30个单位；四期肾小球滤过率是29~15个单位；肾小球滤过滤低于15个单位是慢性肾脏病五期，这就是我们常说的尿毒症期，这一期病人主要治疗方法是腹膜透析或者血液透析等肾脏替代疗法。

　　哪些因素会导致肾病逐渐发展成为尿毒症呢？

　　第一个就是出现了蛋白尿，24h尿蛋白超过1克。

　　第二个是高血压，这类患者肾功能容易恶化。

　　第三个是发病时肾功能就不好的患者，血肌酐升高，这也预示着肾病会恶化。

　　在各种肾病中，糖尿病肾病、多囊肾、急进性肾炎、淀粉样变性肾病，以及膜增生性肾小球肾炎，这些预后都不是很好，都容易出现肾功能坏转。不同的肾病，肾功能受损的速度是不一样的，最严重的肾病是局灶节段性肾小球硬化症，如果有肾病综合征（出现大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿、高脂血症等）的表现，肾功能损伤速度最快。若不治疗，六、七年后就会发展成尿毒症。

　　另一个病情恶化较快的是膜增生性肾小球肾炎，目前还没有有效的治疗方法，大概十年后就会发展成尿毒症。

　　其次是IGA肾病，有30%的IGA肾病发展成尿毒症，大概需要20年。

　　另一个发展较为缓慢的就是膜性肾病，表现为肾病综合征的患者中30%在20多年后发展为尿毒症。

　　20%~40%的糖尿病患者会出现糖尿病肾病，一般在患病20年以后，出现明显的蛋白尿。一旦出现蛋白尿，就说明肾功能损伤较快了，大概五年后就会形成尿毒症。

　　对于多囊肾，病情发展较为缓慢，一般发病十多年后，肾功能才开始出现缓慢的损伤。而当患者血肌酐升高时，就预示着病情会急剧恶化了，平均每年肾小球滤过率下降3~4ml，大概十年左右会形成尿毒症。

　　●慢性肾脏病的治疗原则

　　肾病强调多方面的综合治疗，主要分为五个方面：

　　第一，患者确诊为慢性肾脏病不要太悲观，不要有太大压力，保持乐观的心态；也不要太劳累，因为劳累会加重肾脏病进展。

　　第二，要少吃盐，盐吃多了容易诱发高血压，加重蛋白尿。慢性肾脏病患者每天盐摄入量不要超过6克，比如炒菜时盐少放一半，别放味精，菜快熟的时候再放盐；平时别吃咸菜等等。同时，还要适当限制蛋白质的摄入，吃太多蛋白会增加肾脏负担，不要暴饮暴食；如果肌酐清除率低于50毫升/分，肾功能不好了，更要严格限制蛋白质的摄入，每天每公斤体重不超过0.6克。

　　第三，降血压，积极控制血压是保护肾脏很重要的方法。选择适合的降压药，特别是具有保护肾脏作用的、非血压依赖的药物，比如ACEI类的药物，贝那普利，ARB类的药物，缬沙坦、氯沙坦钾等。中药也有一定辅助治疗作用，有些难治性的肾病，西药治疗不好的时候可以选择中药治疗。抵抗力比较差的时候，或者多器官损害的时候可以选择找中医协助调理。

　　第四，免疫抑制治疗，比如使用激素，环磷酰胺、霉酚酸酯等免疫抑制剂，一定要在医生的指导下使用。

　　第五，慢性肾脏病发展到终末期，即慢性肾脏病五期，出现尿毒症，这个时刻需要做肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析，有供体有条件的还可以做肾移植。

　　3.肾脏病能治愈吗？有希望逆转吗？

　　●哪些肾脏病能治愈？

　　有些肾脏病是可以治愈的。主要有以下几类：

　　第一类是急性感染后发生的肾小球肾炎，又叫急性肾炎，常见原因是链球菌感染，患病后1~3周出现浮肿、高血压、蛋白尿、血尿，大概2~4周逐渐好转，一般90%的患者一年后能痊愈，所以确诊是急性肾炎不要害怕。

　　第二类是急性肾小管坏死，将发生急性肾衰竭，主要症状表现是没尿；但50%以上的急性肾小管坏死患者通过正规治疗，肾功能可以完全恢复正常。

　　第三类是药物引起的过敏性间质性肾炎，及时停药给予激素治疗，绝大多数患者肾功能可以恢复正常，不会有后遗症。

　　第四类是肾小球微小病变，是年轻人出现肾病综合征的常见原因，突然发病；但是对激素治疗比较敏感，90%的患者经过激素治疗都可以完全缓解，尿蛋白转阴。

　　第五类是膜性肾病，膜性肾病是原发性肾小球疾病的常见疾病，仅次于IGA肾病处于第二位，而且近年来发病率有增加的趋势。据统计，将近40%的原发性肾小球疾病都是膜性肾病导致的，其中20%~30%不用治疗也能好转；那些没有恢复的患者，使用免疫抑制剂后，其中将近20%的患者可以缓解，尿蛋白转阴，部分膜性肾病可以达到痊愈。

　　第六类是汞中毒引起的肾脏损害，常见原因是使用不合格的化妆品导致的汞中毒。这类患者一味追求美白，美容后出现浮肿、肾病综合征等表现，血汞、尿汞也超标。这种患者及时做驱汞治疗后，绝大多数可以尿蛋白转阴，不遗留后遗症。

　　最后一类妊娠相关的肾脏疾病，这也是可以痊愈的。比如怀孕时出现蛋白尿、高血压，孩子出生后呢，这些症状就会消失了。

　　总之，得了这些肾脏疾病，要有信心战胜它。

　　●哪些肾脏病能够长期控制？

　　第一类是高血压引起的肾脏损害，如果是良性高血压引起的，一般控制好血压，病情能够长期稳定；即使是恶性高血压引起的肾脏损害，控制血压，肾功能也能得到好转、长期稳定，所以控制血压是很关键的。

　　第二类是糖尿病肾病，这是引起尿毒症，导致患者接受血液透析的排名第二的原因，这类肾病一定要早发现、早治疗，如果说已经有蛋白尿但肾功能还正常的时候，这时候及时治疗，甚至能够阻止疾病进展。我们也有这样的病例，患者经肾穿刺确诊是糖尿病肾病，出现蛋白尿，但肾功能正常，这位患者经过了及时的治疗，所有的症状都消失了，长期稳定。

　　第三类是肥胖相关性的肾病，如果控制体重，再使用一些降压药减少尿蛋白排泄，患者的病情还是能够得到好转的。我们也有这样的病例，患者在几个月之内成功把体重减下来，尿蛋白也就得到了明显缓解。

　　第四类疾病是抗肾小球基底膜病，患者体内有抗肾小球的抗体，这些抗体就会逐渐破坏肾脏，治疗这类疾病还是强调要早发现。如果肾功能还不是很差、尿量还正常的时候，经过及时的血浆置换治疗把抗体清除掉，疾病可以得到有效控制，而且这个病有一个好处就是不复发，可以长期稳定，这也是能够得到控制的疾病。

　　第五类疾病是ANCA相关性血管炎，患者会出现肺肾损害、咯血、肾衰竭，如果及时确诊还是能够控制的。北大医院比较擅长治疗抗肾小球基底膜病、血管炎这些疾病，我们有很多的治疗经验。

　　另外，狼疮性肾炎也是经过及时治疗，能够得到比较好的控制，其次是膜性肾病、IGA肾病、乙肝相关性肾炎，大多数患者经过合理的药物治疗也能够得到有效控制。

　　●慢性肾脏病有希望逆转吗？

　　有没有一种治疗方式可以使尿蛋白、尿素氮、血肌酐快速下降？我可以肯定地回答大家，有的肾病可以自然恢复，比如急性肾衰竭，度过了少尿期就可以恢复了，不需要药物治疗；还有一种疾病是肾小球微小病变，使用激素一周之后尿量增加，两周尿蛋白转阴，这是通过药物治疗恢复的，不会很快。有些单位宣传说通过治疗很快就可以把肾脏病逆转，这个可能有夸大的效果，大家不要轻易相信，遇见这样的情况，要到正规三甲医院找肾内科医生进行咨询。

　　受损的肾脏细胞可以重生吗，能否停止受损？肾脏中只有肾小管上皮细胞这一种可以再生，其它的不能再生。因此肾小管坏死肾病是可以痊愈的，其它种类的肾细胞损伤病情可以缓解，但是受损细胞不能再生。

　　绝大多数的慢性肾炎是不能够治愈的，这是一类慢性疾病，最好的结果是通过用药保持病情长期稳定。但是如果表现是肾小球微小病变还是有一部分可以治愈的，膜性肾病也有部分患者可以治愈。

　　4.慢性肾病服药饮食注意事项

　　●慢性肾脏病吃药副作用大吗？

　　1).所有的肾病患者都要服用激素吗？

　　不是所有肾病患者都需要服用激素，只有表现为肾病综合征，或者肾功能快速下降的，全身炎症表现这样的患者可能要使用激素，是否使用激素一定要听专业医生的意见。

　　激素的副作用比较多，常见是外观变化，比如满月脸，还有一些患者出现高血压、应激性消化道溃疡；最担心的是骨骼损害，使用激素常出现骨质疏松、股骨头坏死，针对这方面副作用也已经有了一些比较成熟的措施，患者补钙、吃维生素D等药物以后，骨质疏松的几率就明显减少了。此外，激素可以引起糖尿病，还可以引起精神异常，需要小心。

　　2).降糖药、降压药伤肾吗？

　　常用的降压药一般不伤肾，降糖药也还没有伤肾的报道，但血压、血糖降太低了对肾脏也不利。二甲双胍在肾功能不全的时候服用会发生乳酸酸中毒，要慎用。

　　3).为什么肾病还需要服用环磷酰胺、骁悉等免疫抑制剂？

　　使用这些药治疗肾病是有使用指征的，常见原因是膜性肾病、血管炎、狼疮性肾炎，这些疾病发病机制跟免疫B细胞活化有关系，常需使用环磷酰胺或者骁悉免疫抑制。环磷酰胺副作用大，但是这个药有几个好处：

　　第一个好处是有效，第二个好处是作用比较持久，不容易复发，第三个就是价格很便宜。因此基于这些理由，我们还是推荐使用环磷酰胺。这个药常见的副作用有脱发、影响生育、骨髓抑制、肝脏损害、出血性膀胱炎等等，但这些副作用是暂时的，停药后能够恢复，所以这个药还是可以用的。骁悉的副作用相对较少，但肾功能不全的患者使用时要注意，这种药容易导致比较重的感染，在使用过程中要注意监测患者的血常规、CD4细胞等指标。

　　绝大多数肾病患者，激素和免疫抑制剂不需要服用一辈子，一般服用1~5年，病情稳定了可以逐渐撤药。只有少数，如狼疮性肾炎患者可能需要长期服用激素、免疫抑制剂，以防复发。

　　4).肾病患者怎么服药？

　　肾病患者服药，激素一般是早晨服用一次，如果是狼疮性肾炎、正在发烧，或者是糖尿病的患者要分次服用。环磷酰胺一般早上、下午分两次服用，服用这个药要多喝水，睡觉前不要服用。骁悉、环孢霉素、他克莫司这些比较贵的药要每天分两次空腹服用，间隔12个小时。

　　漏服了一次药怎么办？如果是激素，当天补上就没关系，其它药漏服了就只好少服一次，比如环孢霉素、他克莫司，千万不要同时服，剂量加倍容易出现肾脏损害。

　　●尿蛋白转阴是不是肾病就治好了？

　　不能说尿蛋白转阴就指肾病好了，我们经常有这样的病例，患者发现尿蛋白转阴了就自主停药了，一停药就反复，特别是肾病综合征、肾小球微小病变很容易出现这种问题。患者尿蛋白转阴以后还要维持治疗一段时间，至少半年以上，巩固疗效，以后再缓慢减药，这点很重要。如果维持时间不够，病情非常容易复发。

　　我们建议慢性肾病患者根据病情、使用药物的情况，一到三个月做一次复查，如果近期刚加用药物，就要缩短复查的时间，1到2周复查一次。复查的项目包括血常规、肾功能、肝功能、电解质、尿化验、24h尿蛋白定量等等，如果是狼疮性肾炎、血管炎的患者还要监测一些免疫相关性活动指标，比如补体、血沉、C反应蛋白等等。

　　身上没有水肿，肌酐正常了，是不是肾病已经得到控制了？

　　原来有水肿的病人，如果说水肿逐渐消退，这只能提示病情可能在好转，可能是肾病得到控制的标志，但水肿消退不等于肾病痊愈；肌酐正常了，只能说明肾病在好转，不等于它治好了，好转跟治好了是有区别，还需要巩固一段时间。

　　如果患者自行减药或者说突然停药，危险很大。

　　第一个危险是病情复发，比如说突然停用激素，一周之内，或者一到两周之内再次出现蛋白尿，这就是病情复发了。

　　第二个比较严重的危险是，患者可能出现肾病综合征以及很严重的合并症，比如血栓栓塞、肺栓塞。前一段时间我们有个患者处于肾病综合征高凝状态，他本应持续使用抗凝药的，可是到北京看病，就把抗凝药物停了，住院就发生了很严重的肺栓塞。

　　第三个很严重的危险是可能会出现肾上腺皮质功能不全。这些长期使用激素的患者，他们体内存在潜在的肾上腺皮质功能不全，如果突然停用激素可能诱发肾上腺危象，表现为低血压、高烧、全身不舒服。

　　总的来讲，突然停药可能造成三大类后果，第一类后果就是病情复发；第二类是发生肾病合并症，比如肺栓塞；第三类后果可能造成肾上腺危象。

　　●慢性肾脏病患者要严格控制饮食吗？

　　是否控制饮食，要根据患者病情而定。如果说患者肾功能正常，没有明显症状，那么只是控制盐就可以了，其它饮食不需要控制，当然不要暴饮暴食。如果患者排尿正常，没有少尿，那么每天喝多少水并不需要限制，口渴了该喝就喝，当然也不要喝太多。但如果患者有水肿、尿量减少，或者有心衰这三种情况之一，要适当限水。

　　肾脏病患者一定要严格限制盐，要低盐饮食，摄入量每天不超过6克。特别是北方人，盐摄入量都比较高，每天盐的摄入量一般10克、12克甚至20克。我建议做菜把盐少放一半，炒菜时不放味精，菜快熟了再放盐，平时不吃咸菜，这都是限盐比较实用的方法。

　　肾功能正常的肾病患者不需要限制蛋白质摄入，但不要吃太多，不要暴饮暴食。如果说肌酐清除率低于50ml/min，或者是慢性肾脏病进入三期的患者，要低蛋白饮食，每天通过摄入优质蛋白补充必要的蛋白质，如动物蛋白，指动物的瘦肉、鸡蛋、奶制品，量要小于低于0.6克/公斤体重/天，比例要超过60%。

　　肾病患者可以吃豆制品吗？这是很多人问的问题。如果没有高尿酸血症是可以吃豆制品的，因为大豆蛋白就是优质蛋白；但如果有高尿酸血症，那么豆制品要限制，但豆腐是可以吃的，豆腐加工过程中它的核酸成分被破坏，不会增加太多的嘌呤负荷。

　　偶尔一次大吃大喝，很可能会导致疾病恶化。大吃大喝比如吃一顿火锅，尿酸的摄入量可能大大增加了，可能发生高尿酸血症，加重肾脏负担；盐摄入量多，吃了很多肉也增加肾脏负担，所以对于慢性肾脏病患者，我们反对大吃大喝，反对暴饮暴食。

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