与时间赛跑 主动脉夹层的手术治疗

　　主动脉夹层是一种常见的主动脉血管疾病，它来势迅猛，甚至会危及生命。一旦得了主动脉夹层，并不是每个患者都需要做手术。那么哪些患者需要做手术呢？如果必须选择手术治疗，那么患者需要了解哪些信息呢？

　　与时间赛跑——主动脉夹层的手术治疗

　　问：主动脉夹层是怎么形成的？

　　王哲教授：主动脉是贯穿人体全身的大血管，负责为各个重要器官提供血液和养分。主动脉血管壁是由内、中、外三层膜组成。正常情况下这三层膜紧密贴在一起形成一堵墙，共同承受血管内血流的冲击压力。但是，如果靠近血流的那层膜（内膜）出现裂口或者溃疡；那么在血流的冲击作用下内膜的裂口会进一步撕扯扩大，导致三层膜分离，在血管真腔旁边形成假腔，部分血液在假腔内流动或者淤积成血肿，夹层就形成了（如下图）。血管夹层形成后，夹层处只剩下外膜单独承受血流压力，如果不及时处理，这种情况随时可能会导致血管破裂，分分钟就致命。

　　问：主动脉夹层到底有多危险？

　　王哲教授：国际上根据主动脉夹层发生的部位分为StanfordA型夹层和B型夹层，A型夹层发生在升主动脉和主动脉弓，B型夹层发生在降主动脉。如果出现A型夹层，48小时内死亡率可达到50%；如果拖延不治，一个月内的死亡率可高达90%，几乎算是九死一生。

　　主动脉夹层形成以后，动脉壁会变薄变脆，一个咳嗽都有可能让动脉破裂。一旦主动脉破裂，血液就会直接涌入胸腔、腹腔甚至心包，引起大脑、心脏等重要器官供血不足，导致患者出现休克甚至死亡！因此，主动脉夹层被认为是一颗随时会引爆的不定时炸弹。

　　问：得主动脉夹层的患者多吗？哪些人容易得呢？

　　王哲教授：现在临床上主动脉夹层的患者比以前多。首先，随着医疗水平的进步，医生对这种疾病的诊断更加快速精确。以前主动脉夹层很容易被误诊为心绞痛或者心梗，甚至还没来得及抢救患者就死亡了。因为那时候大家对主动脉夹层这种疾病认识不清、重视不够。但是现在临床上（尤其是急诊）越来越重视这类疾病，所以及时确诊的患者也相应增多。

　　另外，高血压患者是主动脉夹层的高危人群。在我国，高血压是很常见的疾病，并且正在逐年增加。其中有很大一部分患者，在服用药物后血压仍然控制不好，这就给主动脉夹层的发生留下了隐患。

　　此外，随着我国人均寿命的不断增加，得主动脉夹层的患者也越来越多。因为年纪大的人很容易有动脉粥样硬化、血管钙化斑块等血管病变，而这些原因都可能会导致主动脉夹层。

　　主动脉夹层手术是“与时间赛跑”

　　问：主动脉夹层急性发作时，患者会有什么反应？和心绞痛的症状有什么区别呢？

　　王哲教授：主动脉夹层急性发作时，绝大多数的患者会有撕心裂肺般的疼痛，这种疼比较剧烈，有撕裂感，持续时间较长，并且前胸、后背甚至腹部都能感觉到这种疼。主动脉夹层导致的疼痛和心绞痛引起的疼痛还是有区别的，心绞痛主要是压迫性的疼，感觉不是很剧烈。但有时候主动脉夹层会影响到冠动脉，引起心绞痛，这种情况就需要借助增强CT等检查来区分了。

　　问：如果发现主动脉夹层，是不是一定要做手术？

　　王哲教授：不一定。一般来说，大部分A型夹层患者都需要做手术，但是对于一些已经有严重并发症（昏迷等）的患者来说，能否做手术还存在争议。

　　而对于B型夹层患者来说，尤其是一些年龄较大，身体状况不佳难以耐受手术的患者，可以通过药物治疗来控制血压和心率。但是有的患者会对脏器灌注产生不良反应，这种情况还是需要手术或者介入治疗。

　　问：主动脉夹层的手术风险高吗？为什么说是和时间赛跑？

　　王哲教授：主动脉夹层的手术是十分复杂、十分危险的，以前我们常用“披星戴月，血流成河”来形容主动脉夹层手术。

　　“披星戴月”是指这个手术一般是急诊手术，常常晚上开始做；而且手术时间很长，有时甚至长达十几个小时。当然随着技术的进步现在已经不需要这么长时间了，但比一般常规手术的时间还是要长。

　　“血流成河”是指手术十分容易出血，因为主动脉夹层形成后，血管壁很脆弱容易破裂导致出血。手术主要是把撕裂的血管切除，再将合适的人工血管与剩余的相对正常的血管缝合起来。但是缝合的部位受到血流的冲击作用后非常容易出血；因此精确的缝合以及有效的止血，对于手术的治疗效果是至关重要的。如果医生没有丰富的手术经验是很难做到的。

　　另外，主动脉牵涉到很多器官，特别是主动脉弓部，直接负责脑部的供血。一般大脑缺血、缺氧五分钟就有可能醒不过来。虽然在手术过程中会采取脑保护措施，比如进行降温处理可以有效提高大脑的缺血耐受性，或者做选择性脑灌注可以加强对脑部的保护。但是多耽误一分钟，就会多一分风险。手术还可能会影响脊髓和内脏的供血，甚至有引起瘫痪的风险。为了将神经系统和其它器官并发症的风险降到最低，手术必须争分夺秒。当然说手术是和时间赛跑还有另一层意思：主动脉夹层死亡率很高，如果尽早诊断、及时手术可以防止夹层破裂，从而挽救更多患者的生命。

　　手术后，患者需要注意哪些问题？

　　问：瑞金医院在主动脉夹层手术方面有什么优势和特色？

　　王哲教授：主动脉夹层手术大多比较危急，而且难度比较大，所以对医生的综合水平要求比较高。我们科室每年大概会完成150例主动脉夹层手术。对于主动脉夹层的治疗，我们有专业的团队在负责，包括手术医生、麻醉医生、手术护士、监护医生、监护护士等。因此我们在治疗经验、外科技术以及麻醉监护等方面有很强的综合优势。另外，在手术过程中我们还结合了最新的科研技术，包括脑保护技术、脑氧监测、主动脉支架手术、杂交技术等，这样可以大大提高手术的成功率。

　　问：手术治疗主动脉夹层的效果好吗？可以恢复到正常人的水平吗？

　　王哲教授：手术后，破裂的夹层主动脉血管被人工血管替换，残余的动脉假腔也会慢慢闭合；这样就能防止主动脉破裂，达到很好的治疗效果。当然还有部分患者（如马凡氏综合症的患者），他们的血管质地天生就比较差，可能会在其它部位再次发生血管夹层，所以可能还需要进一步治疗。

　　问：手术后患者应该注意哪些问题？

　　王哲教授：一定要控制血压和心率。高血压患者发生主动脉夹层的风险本身就比较大，如果手术后血压、心率仍然没有控制好，那么还是会对主动脉血管壁造成伤害，这种情况容易导致病情复发。老年患者血脂高还需要降血脂治疗。

　　专家建议：主动脉夹层虽然风险很高，但是尽早发现、及时治疗是可以取得很好的疗效的。一旦急性发作，时间就是生命，必须马上送往医院就诊。提醒广大高血压患者定期检查监测，排除主动脉夹层的风险。

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