腹腔镜治疗直肠癌 小切口、恢复快（上）

　　腹腔镜在外科手术中广泛应用。与传统手术不同的是，腹腔镜手术在腹壁上打4~5个孔，通过摄像机的镜头将腹腔内的画面传输到屏幕上，医生通过观察屏幕进行手术操作。腹腔镜手术不仅创伤小，患者恢复快，而且大大降低了术后粘连和切口疝等并发症的发生率。

　　小孔下的“白色手术”

　　问：过去很多直肠癌采用传统开放手术治疗，现在越来越多的医院采用腹腔镜技术，请问您怎么看待这门技术？

　　郑民华教授：世界上第一例腹腔镜手术是1987年在胆道切除手术的时候成功开展的，通过在腹壁上打几个孔，向腹腔内充气，来完成手术。到了九十年代初期，腹腔镜技术进入到直肠癌领域。1991年美国人做了世界上第一例腹腔镜直肠癌手术。1993年上海瑞金医院进行了国内第一台腹腔镜结直肠癌切除术。进入二十世纪后，外科技术有了里程碑式的发展，腹腔镜手术得到了迅速的推广和普及，尤其是在结直肠癌领域，基本上超过了传统的开放手术，取得了较好的效果。目前，县级医院也已经普遍开展了腹腔镜结直肠癌手术。相比于传统的开放手术，腹腔镜手术在术中的出血、术后的恢复、肿瘤的治疗效果等方面都取得了很好的结果，所以腹腔镜手术深受广大医生和患者的欢迎。

　　郑民华主任手术操作图

　　问：腹腔手术对医生的临床技术要求高吗？

　　郑民华教授：腹腔镜作为一项新的技术，对医生的技能要求比较高。有传统手术经验的医生不一定可以直接做腹腔镜手术。以前的开腹手术，是裸眼看得到的手术；腹腔镜手术是在腹壁上打四到五个孔，通过摄像机的镜头把腹腔内的画面传输到屏幕上，医生通过观察屏幕进行手术操作，需要一个习惯的过程。随着设备器械的发展，手术的操作难度也在降低，医生更容易掌握。目前的腹腔镜摄像头都是高清甚至3D的，切割吻合器等也设计得很好，有些还是电动的，这些都为医生的手术提供了便利，帮助外科医生将手术做到“白色手术”——即手术出血少，甚至没有出血。腹腔镜手术的切口非常小，有些甚至是利用自然孔道，如阴道或者肛门等，所以没有切口；有些手术在身体上的打孔比较少或者是单孔手术，病人恢复快。相比于传统的开放手术，医生更容易学习。所以对于医生，特别是年轻的医生，一定要掌握。

　　问：腹腔镜直肠癌手术大致过程是怎么样的呢？

　　郑民华教授：腹腔镜手术在过去被称为钥匙孔手术或者筷子手术。根据具体的手术情况，在腹壁上打3~5个0.5~1厘米的孔。其中一个孔在肚脐附近（上面或者下面），将腹腔镜伸进去，腹腔镜后边带有高清或者3D的摄像头，外科医生通过观察屏幕中的场景进行手术。腹腔镜直肠癌手术的切除范围与开腹手术是一致的，都是按照肿瘤根治的原则进行。

　　老年人更适合做腹腔镜手术

　　问：与传统的开腹手术相比，腹腔镜手术有哪些优势？又有哪些风险呢？

　　郑民华教授：腹腔镜手术比传统开放手术时间更短，大概1~1.5个小时就可以完成手术，而且能做到没有出血，病人恢复快。最早开展腹腔镜手术时，我们在病房内进行过对比：做开放手术的患者很痛苦，恢复得慢；做腹腔镜手术的患者，恢复得快。但是我们也会告诉患者，腹腔镜手术只是切口不同，里面的操作与开放手术是一样的，对于心脏不好、有心梗的患者、肺功能不好的患者等，手术的风险与开放手术是一样的，甚至在腹腔镜手术建立气腹之后，气腹产生的压力会影响呼吸和循环功能，造成手术风险更大。但是患者手术后的风险相对开腹手术会减少。因为切口小，患者恢复快，肺部感染的患者、心脏不好的患者在手术后可以更早地恢复正常活动，所以并发症会减少。现在外科病房内的老年患者越来越多，主要的手术后并发症就是肺部感染。做微创手术后，患者的肺部感染微乎其微，所以老年人特别适合做微创手术。

　　问：哪些患者适合做腹腔镜手术？哪些患者不适合做腹腔镜手术呢？

　　郑民华教授：腹腔镜手术有一定的手术指征。不适合做腹腔镜的患者有：1.较晚期的合并腹水、肠梗阻、凝血障碍的患者；2.心肺功能不好，不耐受气腹的患者；3.分期较晚、腹腔广泛转移的患者等。除了这些患者，直肠癌III期以下，都可以用微创手段治疗，尤其是一些肥胖的患者，老年患者等。对于部分直肠癌IV期合并肠梗阻的患者，虽然不适合进行腹腔镜手术切除肿瘤，但相比于开腹后发现肿瘤不能切除，腹腔镜探查大大减少了患者的痛苦。早期直肠癌如I期和II期没有转移的患者，更适合做内镜手术。未来微创手术的发展趋势是内镜与腹腔镜联合应用。

　　问：随着现在的设备技术不断提升，除了普通的腹腔镜手术、还有3D腹腔镜手术、达芬奇机器人手术，这些技术的革新对手术效果有哪些提升？

　　郑民华教授：目前来看，微创的近期疗效非常好。在远期手术效果上与传统手术没有大的差别。

　　III期以下的直肠癌，可做腹腔镜根治术

　　问：不同直肠癌分期的患者，手术的治疗方式相同吗？

　　郑民华教授：不同分期的治疗方法不相同。直肠癌III期以下的患者进行腹腔镜根治手术；直肠癌IV期的患者主要进行以改善症状、提高生活质量为主的手术。

　　问：腹腔镜根治手术中的“根治”是什么意思呢？

　　郑民华教授：从外科角度看，根治手术的意思是切除肿瘤病灶，以及病灶外一定范围内的组织，并清扫周围的淋巴结。

　　问：在根治手术中，是不是所有患者都可以进行直肠全系膜切除术？

　　郑民华教授：直肠全系膜切除术英文叫TME手术，它适合中下段直肠癌手术。TME手术可以减少局部复发率，增加患者保肛率。

　　问：腹腔镜手术的患者，术后生存期和生活质量与开腹手术有区别吗？

　　郑民华教授：根据文献报道，没有大的统计学差异。腹腔镜手术只是改变了手术切口，对病灶的切除范围和开放手术是相同，长期的疗效也相同。

　　问：有些患者认为：腹腔镜是通过小孔来做手术的，视野小，术后会不会更容易复发？

　　郑民华教授：其实不是这样的。直肠癌复发是由各种原因造成的，与手术路径没有关系。如果手术没有按照标准方式去做，肿瘤细胞有破损、扩散，就容易复发。腹腔镜手术通过带有摄像头的镜子进入腹腔，视野可以放大20倍，能够清楚地分辨各种纹理。通过高清摄像头，血管、神经等组织看得非常清楚，可以更好地保护神经和血管。过去的直肠癌手术会损伤神经，患者要带一个月的导尿管，恢复得慢。现在的腹腔镜手术可以保护好下腹部神经，尽可能大范围的保留患者的泌尿功能和性功能。

　　问：发生肝转移的直肠癌患者，做腹腔镜手术时是否可以同时切除肝癌和直肠癌？

　　郑民华教授：很大比例的直肠癌患者都发生了肝转移、肺转移。根据指南，从技术上来说，腹腔镜手术可以完成转移灶的同时切除。但中央型肝转移切除较困难，边缘性的较容易剔除。

　　问：部分患者在腹腔镜手术后发生了肝转移，这样的患者是否可以再进行腹腔镜手术？

　　郑民华教授：完全可以。目前有一半病人可以用这种方式切除。当患者有多个病灶不容易切除时，会用介入、化疗或者靶向治疗等治疗方式。可以切除的转移灶首先会考虑腹腔镜切除。

　　问：为什么有的患者会在做腹腔镜手术时中途转为开腹手术？

　　郑民华教授：目前的统计数据显示：中转开腹手术占的比例约为百分之六点多，瑞金医院微创中心这几年没有发生中转开腹手术的病例。腹腔镜手术一定要掌握好适应证，不能任何患者都进行，发生中转开腹的病例往往是有肠梗阻的患者，手术视野非常差；或者肿瘤病灶非常大，手术空间不够；还有就是手术中出现并发症比如出血，输尿管损伤等。即使发生了中转开腹，也不是给患者进行二次手术，它是将腹腔镜手术中的切口延长，转为开腹手术。

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