宫颈癌筛查，将“癌”消灭在萌芽中(下)

　　3.宫颈癌到底如何筛查？

　　前面我们已经充分讲解了发现宫颈癌前病变——宫颈上皮内瘤变（CIN）的重要性，那么下面我们来了解一下通过哪些检查我们可以发现它呢？

　　我们刚才谈到了HPV致癌过程，在这个漫长的过程中有两个环节可发现宫颈癌前病变：①通过了解宫颈上皮细胞形态学的改变，检查方式包括：巴氏涂片和TCT检查。②通过HPV病毒检测即病因学检测发现病原体。这两个环节的结合基本就能使宫颈癌前病变（CIN）现原形！

　　●TCT检测比巴氏涂片更为先进、准确率高

　　巴氏涂片与TCT检测的原理相同，但它们有哪些不同点呢？

　　1、传统的细胞学检查——巴氏涂片。医生使用柱状毛刷或小刮板在宫颈和宫颈管刮取脱落的细胞（无伤害），然后将其涂抹在玻璃片上，并进行巴氏染色。然后细胞病理学医生在显微镜下观察出脱落细胞的形态判断是否可能存在宫颈癌前病变（CIN）。

　　2、随着制片技术的发展，出现了TCT检查。TCT检查也是用柱状毛刷获取宫颈脱落细胞，然后将毛刷放在搜集瓶中反复涮洗，让刷头上的细胞充分脱落到瓶底的固定液中，然后离心沉淀制片，通过电脑自动扫描结合细胞病理学医生显微镜下观察做出判断。

　　看一下两种涂片的制片效果（图4），明显可以看到传统的巴氏涂片有很多细胞被污染，而TCT的涂片则清晰得多，没有什么太多的杂质。巴氏涂片可供医生判断的细胞只占20%左右，而TCT涂片中可判断细胞数接近100%，能让细胞病理学医生轻易做出正确的诊断。

　　●HPV检测能知晓——感染与否及其分型

　　HPV检测有两种：HPV-DNA检测和HPV分型检查。①HPV-DNA检测：检测是否存在HPV感染，检测HPV在体内的负荷量（负荷量越高提示宫颈病变的可能性越大）。②HPV分型检查：HPV分型检查更精确，能检测出高危型HPV与低危型HPV，找到导致宫颈癌前病变与宫颈癌的高危型HPV。低危型HPV：6、11、41、42、43、44，与生殖道的尖锐湿疣有关；高危型HPV：16、18、31、33、35、56、58，与宫颈上皮内瘤变(CIN)和宫颈癌密切相关。

　　●确诊宫颈癌前病变和宫颈癌的“三阶梯”程序

　　TCT检查和HPV检测阳性就表明一定患宫颈癌前病变吗？当然不是。TCT检查和HPV检测只是一个筛查，最后还是需要阴道镜和宫颈组织活检才能明确诊断。这就是我们说的诊断宫颈癌前病变和宫颈癌的“三阶梯”程序：①筛查：宫颈细胞学检查（巴氏涂片、TCT检测）+HPV检测；②助诊：筛查出现异常时我们会进一步做阴道镜检查。阴道镜检查通过用醋酸和碘将宫颈染色，镜下观察宫颈是否存在可疑病变区域；③确诊：如阴道镜下发现可疑病变区，则取该区域的活体组织做宫颈组织病理学检查最后确诊。

　　●宫颈癌前病变（CIN）的治愈率几乎达到100%

　　那么发现宫颈癌前病变后我们能做什么样的治疗呢？CINI级、CINII级患者常用环形电极切除术，也就是我们常说的LEEP刀锥切术。CINIII级患者可以做冷刀宫颈锥切术。宫颈锥切术既有治疗价值，也有诊断作用。首先，切除下来的组织都要送去做病理学检查，明确病变的性质，同时可以观察到切缘是不是干净（切缘都是正常组织说明切除干净）。另外还可以发现是否存在微小浸润癌等等。其次，切除了宫颈病变组织同时起到了治疗作用。对于治疗方法我们不再赘述，但大家要知道经过治疗，宫颈癌前病变（CIN）的治愈率几乎达到100%！及时复发也低于1%，只要定期复查，即使复发也可再次治疗控制病变发展。

　　4宫颈癌筛查从21岁开始

　　●筛查人群：已婚或有性生活的女性

　　宫颈癌筛查要定人群、定方法、定频次。筛查方法我们已经讲过了，下面我们聊聊筛查人群。我们所说的筛查人群通常是已婚或有性生活的女性。另外我们对一些高危人群要重点关注：1．有多个性伴侣或性乱者；2．初次性交年龄低的女性；3．其男性性伴侣有其他宫颈癌性伴侣的女性；4．现在或既往有单纯疱疹病毒感染的女性；5．艾滋病病毒感染的女性；6．患有性传播疾病，如梅毒、淋病等的女性；7．正接受免疫抑制剂治疗的女性；8．吸烟的女性；9．患宫颈病变，未及时治疗的女性；10．曾经或正感染高危型人乳头瘤病毒的女性。

　　WHO世界卫生组织建议21~64岁的妇女每年筛查一次，我们来看一看美国妇产科医师协会（ACOG）推荐的筛查指南：①21岁以下的女性免疫抵抗力比较强，即使发生HPV感染也可以自行清除掉，多为一过性感染，所以该阶段的女性并不推荐进行筛查；②21岁~29岁的女性，推荐每3年筛查一次细胞学检查（巴氏涂片或TCT检测）；③30岁~65岁的女性，每5年筛查一次HPV检测与宫颈细胞学检查，或每3年进行一次细胞学检查；④大于65岁的女性，如既往多次检查都为阴性，则不需要再继续筛查。但是患者如果曾经患过CINII级、CINIII级或者原位癌，则在治疗后仍要继续检查至少20年；④子宫切除的女性，因为没有宫颈所以不需要检查。但有个前提是：患者在过去20年中没有患过CINII级、CINIII级、原位癌或宫颈癌；⑤接种过HPV疫苗的女性也不可掉以轻心，需要遵循的筛查建议同未接种疫苗的女性是一样，遵照年龄段进行筛查。（图5）

　　●宫颈细胞学检查（TCT检测或巴氏涂片）和HPV检测联合筛查的意义：

　　①HPV阴性、细胞学检查阴性：患宫颈癌的危险性极低（确信99%的不是癌）；3年后再检查。仍然建议，每年进行一次盆腔和乳腺检查。②HPV阳性、细胞学检查阴性：患宫颈癌的危险性低；6-12个月后重复两项检查。③HPV阴性、细胞学检查不确定：患宫颈癌的危险性低；12个月后重复两项检测。④HPV阳性、细胞学检查不确定：患宫颈癌的危险中等；建议进一步检查。⑤HPV阴性、细胞学检查阳性：患宫颈癌的危险中等；建议进一步检查。⑥HPV阳性、细胞学检查阳性：患宫颈癌的危险高；建议进一步检查。（图6）

　　根据国内外的研究和循证医学的证据，以及我们国家的具体情况，我们建议：已婚或者有性生活的女性每年体检筛查一次，对高危人群可以酌情增加筛查频次。

　　最后再次提醒大家：宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤，严重威胁女性的健康和生命，宫颈癌筛查可早期发现宫颈癌的癌前病变和早期宫颈癌，早发现、早诊断、早治疗可将宫颈癌消灭在萌芽状态！

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