宫颈癌筛查，将“癌”消灭在萌芽中(上)

　　蒋国庆，首都医科大学北京友谊医院妇产科主任医师、硕士生导师。北京医学会妇科内镜学分会委员、中国计划生育和妇产科杂志编委、海峡两岸医药卫生交流协会海西妇产科专家委员会委员和世界中医药学会联合会盆底专业委员会理事。从事妇产科医疗、教学和科研工作近30年，擅长各种妇科恶性肿瘤和子宫内膜异位症的诊疗和治疗，对复发性卵巢癌、子宫内膜癌与宫颈癌的个体化综合治疗积累了丰富临床经验。擅长妇科腹腔镜手术，致力于腹腔镜妇科恶性肿瘤手术和保留生育功能手术的创新和推广。

　　1.宫颈癌早期可能没有任何症状

　　说到宫颈癌大家一定都有所耳闻，但感觉距离自己很遥远，然而，现实并不是我们想象的那么乐观。我国宫颈癌发病率已高居世界第二位，发病人群也有年轻化的趋势，究其原因主要在于大家对宫颈癌的认识不足，更不了解宫颈癌早期筛查的重要性。今天我们有幸邀请到北京友谊医院妇产科的蒋国庆教授，和大家一起聊一聊宫颈癌的话题。

　　●宫颈癌可能就潜伏在你身边

　　宫颈癌离你有多远？我们都知道香港著名歌星梅艳芳就是因患宫颈癌，在年仅40岁时就离开了我们。大陆著名影星李媛媛，在事业如日中天，年仅41岁因患宫颈癌也离开了我们。也许你觉得这些明星，离我们还是很遥远，那么下面我们看一组数据。据2011年的统计，我国每年宫颈癌的新发病例人数约7.5万，占世界宫颈癌新发病例总数的1/7！每年大约3.5万人死于该病。相当于每天新发宫颈癌205人，死亡96人！这是一个相当惊人的数据。

　　●早期可无任何症状或有同房后阴道出血

　　要了解宫颈癌，我们先从宫颈的解剖说起。从女性盆腔结构图我们可以看到（图1），前面是膀胱，后面是直肠，子宫在膀胱与直肠之间，位于盆腔的中间。子宫呈倒梨形，宫颈是子宫的门户，位于子宫的下端，而发生于宫颈上皮的恶性肿瘤我们称为宫颈癌。

　　那么宫颈癌早期会有什么典型症状吗？很遗憾，宫颈癌早期可没有任何症状，部分有症状的患者可出现同房后阴道出血，即接触性出血。所以，同房后阴道出血是女性患者最应警惕的早期信号，但没有症状也不能掉以轻心。

　　●HPV是导致宫颈癌的“罪魁祸首”

　　有没有方法能够早期发现宫颈癌呢？当然是有的，但要了解这个问题，我们要从源头谈起，先了解宫颈癌是如何发展而来的，我们可在哪一阶段早期发现它，然后要将其消灭。

　　首先是什么引起了宫颈癌？我们都知道最近热议的中国中医研究院药学家屠呦呦研究员，因发现青蒿素抗疟疾这一卓越成就而获得2015年诺贝尔生理医学奖。我们将日历翻到2008年，德国著名微生物学家汉森教授因为发现了人乳头瘤病毒（HPV）是导致宫颈癌的元凶而获得当年诺贝尔生理医学奖。

　　后来很多学者对HPV进行了更多研究，发现了HPV病毒的家谱。现已发现120多种HPV亚型，其中30余种可以感染生殖道黏膜。HPV可以分为两类亚型，低危型HPV：如6、11、42、43、44，其中最重要的是6型和11型，这些亚型与生殖道尖锐湿疣有关。高危型HPV：包括16、18、31、33、35、56、58，其中最重要的是16型和18型，它们与宫颈上皮瘤变以及宫颈癌密切相关。

　　●皮肤-皮肤接触是最有效感染HPV的途径

　　那么HPV是如何感染的呢？①HPV常通过性接触感染患者，属于常见的性传播疾病，但不一定有性乱史，皮肤-皮肤接触是最有效传播途径；②直接感染人皮肤和黏膜表面的基底上皮细胞，但HPV感染不引起炎症反应。③会阴部皮肤接触是获得HPV的必要条件，而性交并非必要条件；④病毒不通过血液或体液（例如精液）传播。宫颈癌是由HPV感染引起，而HPV主要通过性接触传播，因此从广义上讲宫颈癌可称为性传播疾病。

　　HPV感染是导致宫颈癌的主要因素，此外还有一些其它诱发因素。包括：①性行为：多个性伴侣、过早性生活（<16岁）；②分娩因素：早年分娩、多产；③性接触高危男性：阴茎癌、前列腺癌患者或其前妻曾患宫颈癌；④吸烟：增加感染HPV效应。

　　2.HPV感染一定会发展成宫颈癌吗？

　　●HPV感染→宫颈癌的演变过程

　　①HPV感染，尤其是高危型HPV持续感染宫颈上皮细胞。

　　②宫颈上皮细胞结构改变，即异型增生性改变，形成宫颈癌前期病变——宫颈上皮内瘤变，简称CIN。

　　③宫颈癌前期病变根据病变的程度分为CINI级、CINII级、CINIII级。异型增生细胞在上皮1/3内称为CINI级，异型增生细胞达到1/3但不超过上皮的2/3我们称为CINII级，而异型增生细胞超过了整个上皮层的2/3时我们称为CINIII级。

　　④当异型增生细胞占据整个上皮层但没有突破上皮基底层时，称为原位癌。异性细胞突破宫颈上皮基底膜，形成宫颈癌。（图2）

　　●CINI、CINII、CINIII发展成宫颈癌的概率

　　那么CINI级、CINII级、CINIII级进展成宫颈癌的风险分别有多高呢？有文献报道，CINI级、CINII级、CINIII级的女性较正常女性，发展成宫颈癌的的风险分别高出——4倍、14.5倍和16.5倍，就是说随着CIN病变的升级，进展为宫颈癌的风险增加。

　　CINI级患者中有16%的人病情会进一步发展，22%的人可以维持不变，而62%的患者可以逆转为正常！CINII级患者中30%的人会进一步发展，16%的人维持原状，54%的患者转为正常。当病变升级到CINIII级时，将近有45%的患者病情会进一步发展，23%的患者可以维持原状，32%的患者转为正常。

　　●80%HPV感染者为一过性感染

　　宫颈癌的整个过程演变中我们看到，感染HPV以后80%的患者可通过自身的免疫抵抗力自行清除感染，我们称为一过性的感染。而当患者的免疫力不足以清除HPV的时候，HPV病毒长期潜伏在体内，我们称为持续性感染。

　　①当持续性的感染达到6~18个月的时候，尤其高危性的HPV感染存在时，就有可能发生CIN；②CIN进一步发展成原位癌；③异型细胞突破上皮基底膜的时就演变为侵润癌，也就是真正意义上的宫颈癌。所以从感染HPV到发展为宫颈癌，整个过程是一个缓慢渐变的过程，大概需要10~12年时间（图3）。在这么漫长的时间里，我们有足够的时间发现宫颈癌前病变（CIN），及时阻止其继续进展！

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