儿童银屑病慎用激素治疗(上)

　　在儿童的银屑病早期尽量不要使用激素。银屑病是一个非常漫长的过程，这个病可能会让孩子得上十几年甚至几十年。在整个过程当中，起始部分是儿童皮肤科医生来处理，这一步的基础一定要打好，不要把所有的强效有力的治疗都用上，用上之后很可能就会造成以后的治疗捉襟见肘，一定要给未来一个治疗的储备。

　　银屑病发病年龄越来越小

　　问：儿童银屑病发病率高吗？

　　张立新教授：目前还没有一个精准的全国范围内的数字。在最近的一次2008年对六个城市的统计结果显示银屑病总的发病率是0.47%，也就是大概0.4%—0.5%，这些患者中大概有1/3的人会在20岁以前发作，算下来数量相当大。而且从目前的经验来看，这个人数在不断增加，银屑病发病年龄越来越小。

　　问：儿童银屑病有哪几种类型，它跟成人的分类一样吗？

　　张立新教授：分类跟成人是一样的，分为寻常型、脓疱型、红皮病型和关节型的银屑病，只是儿童银屑病的比例分配不太一样，寻常型居多，占了90%以上，关节型很少见。儿童银屑病比较容易长满全身，成人银屑病由于病程较长，且经过多方治疗，部位较易局限于头皮、小腿，掌跖等部位。

　　问：有哪些原因会导致儿童银屑病发作呢？

　　张立新教授：大部分儿童银屑病起始于两个原因：上呼吸道感染扁桃体炎或者外伤。感染引起的急性点滴性银屑病是全身发病的，从头面部到四肢，很快就泛发全身，分布很广泛。

　　问：家长一般怎么发现孩子得了银屑病，最早在哪些部位发现？

　　张立新教授：银屑病初发时很多患者没有症状，不疼不痒就几个红点，上面有点小皮屑，往往不会引起家长的重视；皮疹已经两周、四周甚至几个月不消退，反而越来越多后才会引起家长重视，这时候来诊的话孩子已经得病一两个月；如果发现早，比如家长自己就有银屑病，那么孩子只要有一个小的皮疹都会来看病，那就可以早期发现，尽早治疗还是很有意义的。

　　问：银屑病会给孩子带来哪些不适？容易引起皮肤感染吗？

　　张立新教授：寻常型银屑病对健康没有特别直接的影响，一部分患者会有轻度的瘙痒感，如果不经常搔抓，直接造成皮肤感染的机会比较少。脓疱型和红皮病型银屑病由于表皮大量剥脱，皮肤屏障缺失，则容易造成皮肤感染，甚至引发败血症。

　　患有寻常型银屑病，孩子可以正常上学、生活，吃东西不用忌口；但是皮疹会影响外观，会影响他跟社会相融合的能力，上学会有心理障碍，羞于见人，不愿意参加集体活动，性格扭曲，严重地影响他们的身心健康。所以说银屑病更多的影响主要集中在心理层面，包括对儿童乃至一家人心理的压力。

　　问：银屑病对生长发育影响大吗？

　　张立新教授：如果是寻常型银屑病对生长发育基本没什么影响，其他的不到10%的脓包型、红皮病型和关节型银屑病会有一些其他脏器的损伤。

　　治疗银屑病有哪几种药？

　　问：上呼吸道感染可能引起银屑病，那么治好这些原发感染，银屑病能康复吗？

　　张立新教授：银屑病不是感染直接引起的，而是感染诱发了人体的免疫反应；感染被控制了，免疫反应并不结束，还会损害皮肤。所以说只抗感染，银屑病并不能康复，还要有后续治疗，但是感染作为一个诱因，把它去除肯定对银屑病的康复是有帮助的。

　　问：治疗银屑病能不能只用一些护肤品？

　　张立新教授：在银屑病治疗过程中，患者需要大量使用润肤剂，润肤剂对于治疗很有帮助。如果是点滴状银屑病，往往全身铺满了皮损，面积大于人体面积的20%甚至30%，不管激素还是非激素药膏，这么大面积的使用都是很困难的，不可能像小鸡啄米一样一颗一颗地上药，上两个小时也上不完，反而孩子就着凉了。

　　润肤剂的使用是患处跟正常皮肤一起使用，有非常多的好处，最大的好处是对皮肤屏障的修复作用，它可以减少新的皮损出现，对原来的皮疹进行润滑、保湿，对局部的炎症因子释放也有一定的抑制作用。最主要的一点就是润肤剂很安全，它的种类繁多，应尽量选用温和无刺激作用的，还可根据病情用来稀释外用制剂的浓度，减少刺激性。

　　问：治疗银屑病有哪几种常用的外用药？

　　张立新教授：银屑病治疗外用药集中在三类——

　　第一类是激素，银屑病对激素的敏感性不像湿疹那么好，一般要用中效或者强效激素；

　　第二类是维生素D3衍生物，主要是卡泊三醇、他卡西醇还有骨化三醇，最多的就是卡泊三醇还有他卡西醇；

　　第三类是局部特殊部位，可以使用钙调磷酸酶抑制剂，代表药是他克莫司和吡美莫司。

　　这些药使用方法因人而异。

　　哪些患者要用激素治疗？

　　问：怎么判断孩子是不是要用激素治疗？

　　张立新教授：治疗银屑病，外用激素主要适用于：

　　1.皮损面积小于体表面积的10%的泛发皮损；

　　2.使用其他外用药治疗无效的皮损；

　　3.皮损局限于掌跖，小腿、头皮等部位；

　　4.患者因特殊需求，要求迅速恢复，然后维持治疗。

　　我特别想强调一点，在儿童的银屑病早期尽量不要使用激素。银屑病是一个非常漫长的过程，这个病可能会让孩子得上十几年甚至几十年。在整个过程当中，起始部分是儿童皮肤科医生来处理，这一步的基础一定要打好，不要把所有的强效有力的治疗都用上，用上之后很可能就会造成以后的治疗捉襟见肘，一定要给未来一个治疗的储备。

　　再有一个，我们过早使用激素，在最后可能造成一些常规的治疗手段就没有效果，那就意味着免疫抑制总是不断升级、不断强化，对孩子的未来是没好处的。银屑病本身并不会影响孩子的健康，但是系统治疗银屑病的药物会给孩子造成脏器损伤，免疫功能下降，这是得不偿失的，所以我再一次强调，激素一定要慎用。

　　当我们用常规方法还有办法能控制的时候，那么就尽量不使用激素，什么叫有办法控制？实际就是耐心。我们不能强求这个药一抹就好，一个月不好，再等两个月就能好，时间拖的长一些基本都能见效，不能因为家长着急，大夫就赶快用激素，用激素立竿见影，很快有效，但是以后的步骤就不太好走了。

　　问：您说的立竿见影，是不是抹完立刻止痒或者防止脱皮？

　　张立新教授：以我的经验来看，在过去使用激素，两周内银屑病就能达到80~90%的好转，但是现在就要用到四周甚至六周，这就说明整个患者群体对激素的耐药性提高了。选激素越来越强效，量越来越大，时间也越来越长。

　　激素有哪些副作用？

　　问：能够直接恢复到原来的皮肤吗？

　　张立新教授：银屑病皮疹分两部分，一部分是红斑，一部分是鳞屑，鳞屑通过泡澡就能脱落，激素主要抑制炎症反应，红斑迅速变淡减轻，最后变成白色直到恢复正常，效果很明显。

　　问：激素依赖性会越来越强吗？

　　张立新教授：对，所谓依赖性就是抹了有效，停下来很快复发，不给你喘息时间。我们现在最常使用的方式叫“序贯治疗”，当我们使用激素一段时间清除了皮损之后，使用维生素D3衍生物（卡泊三醇）维持治疗，五天抹卡泊三醇，两天抹激素，这种治疗维持四到八周——这是现在各个三级甲等医院最常使用的方案。但这个方法在实际使用过程中，发现多数情况下激素根本减不下来，两天激素配合五天卡泊三醇达不到效果，倒过来变成五天激素加上两天卡泊三醇，过程越来越长。

　　问：一说激素很多人会想到性早熟、肥胖、骨质疏松，使用外用激素会有这些问题吗？

　　张立新教授：这些都是系统性的副作用，都是长期口服激素才出现的；外用激素只有在长期大面积使用，造成皮肤吸收了才会有系统性的副作用，在皮肤科比较少见。

　　问：用激素容易引起皮肤感染吗？

　　张立新教授：外用激素会降低我们皮肤的屏障功能，抵抗力下降继发感染，比如得毛囊炎或者长脓疱疮的机会比正常情况下要高。这些情况下可以抹抗生素软膏缓解。

　　问：激素怎么停药？

　　张立新教授：如果用激素后症状刚缓解就停，肯定是复发的。激素停药是一个缓慢的过程，要通过序贯治疗，和卡泊三醇、他卡西醇交替使用，这个交替使用的过程至少是半年，激素越来越少、卡泊三醇越来越多，就是这样一个过程。

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