林沛湘的壮肝逐瘀汤治疗肝癌案例分析

　　林沛湘（1906〜1998),男，广西责港人。著名中医内科专家，广西中医学院教授。1990年被国家三部委联合确认为国家级名老中医，曾任中华中医学会理事，广西中医学会副会长。长于中医基础理论研究，尤精《内经》，强调“治病必求于理”，从医60余年，擅治内科杂病及眼科疾病。

　　林氏认为，肝硬化及肝癌的基本病机是肝虚瘀结。肝虚，指的是肝脏的阴血亏竭，肝气虚衰，并使得肝用失常。瘀结是正虚与病邪内侵所致，其实为一种病理产物，又作为病因反过来影响肝、脾、肾的功能。瘀结既是血瘀，又有痰（湿）瘀、毒瘀及气滞之意。肝癌正虚以肝体为首，邪实以瘀血为要。在治疗上，林氏认为以壮肝逐瘀为要，并自拟壮肝逐瘀方。

　　【处方】灵芝30g，黄精20g,当归15g,枸杞子15g,党参20g，黄芪20g，巴戟天15g,鳖甲30g,穿山甲15g,土鳖虫15g,水蛭15g,虻虫10g,鸡内金15g，三七5g,绞股蓝20g,香附10g。临床运用时可以用汤剂或散剂，并须视脏腑气机之偏衰及病邪之强弱辨证，化裁而治。

　　【功能主治】扶正壮肝，活血逐瘀；主治肝硬化、肝癌及其合并腹水。

　　【处方分析】壮肝逐瘀方的组成有两个特点：一是补益药多，二是药味多。肝硬化之瘀血证候，日久重笃，已成癥瘕之势，且为腹水主要原因之一，非一般活血药物所能及。方以灵芝、党参、黄芪、当归及黄精、枸杞子、巴戟天益气养阴壮肝，兼顾健脾益肾；鳖甲、土鳖虫、水蛭、虻虫、穿山甲等活血逐瘀，破积消癥，软坚散结，对祛除肝脏的陈瘀旧血，通理血脉之涩滞比较适宜。加鸡内金则能助前药消积之力。且水蛭还有利水之功，可谓一举多得。

　　三七一味，林氏体会它药力峻而性温和，活血而不耗血，止血而不涩血，是疗瘀的要药，对于肝硬化及肝癌既有血脉瘀塞，又见凝血障碍的病理变化来说，用之十分合适。伍香附行气，可消补益药壅滞之虞，助活血药逐瘀之力。诸药合用，充分体现益肝扶正、活血逐瘀的治法，可见该方适用于肝硬化、肝癌及其合并腹水的全过程。

　　【加减法】林氏认为，正虚性质的变化，是证候的主导，其中以阴血不足及气阴两虚居多，见阳虚者则其病较重。因此除了扶正壮肝、活血逐瘀之法外，还须结合不同的正虚证候辨治。其阴血亏损者，多用一贯煎为基本方；气阴两虚者，常选党参、黄芪、当归、白芍及黄精、女贞子之类；阳虚阴寒者，则用茵陈术附汤加味，待阳复后，改用他法治疗。

　　至于清热解毒药物，林氏常加虎杖、白花蛇舌草、田基黄、板蓝根。绞股蓝等，若症见以腹水为主要临床表现，水害即成，还须渗利，可用大剂量白术(30〜60g)与赤小豆（50〜100g)。他认为此二药苦温与甘凉相济，能补脾益胃，渗利兼施而除胀下满，如再与五皮饮合用，疗效更明显。

　　【验案】钟某，男，67岁，1990年5月5曰因右胁疼痛2个月伴腹胀和进行性消瘦初诊。于2个月前出现右胁疼痛，并逐渐见腹胀、尿少、纳差、体重减轻及面目黄染，病后在某医院治疗，病情无好转，今延中医诊治。现除前症外，还见两足水肿。

　　诊见精神差，消痩，目黄无华，面色晦暗，心肺未见异常，腹部膨隆，腹水征存在，两下肢踩部以下凹陷性水肿，舌淡暗，舌苔少，脉细弦。肝功能：血清丙氨酸氨基转移酶75U/L,麝香草酚油度实验6.3U/L。甲胎蛋白阳性。血红蛋白89g/L。B超：肝脏实质性占位，右叶3个约45mmX(35〜30)mmX25mm大小不等的实质性占位，肝硬化、腹水。西医诊断：原发性肝癌，肝硬化。中医辨证属肝气阴两虚，脾肾倶亏，邪毒瘀痰互结。治宜壮肝益肾健脾，逐瘀祛毒解毒。

　　处方：①壮肝逐瘀方：灵芝30g,黄精20g,当归15g，枸杞子15g,党参20g黄芪20g，巴戟天15g,鳖甲30g,穿山甲20g,土鳖虫15g，水蛭10g，虻虫10g,丹参20g,鸡内金15g，三七10g，绞股蓝20g，香附10g。1剂，研末，每次3g，每日3次，以汤药送服。

　　②煎剂：黄芪20g,党参15g,黄精20g,当归10g，女贞子20g，丹参15g,鸡内金10g,白术30g，赤小豆50g,虎杖20g，白花蛇舌草20g,鸡骨草20g,田基黄20g,半枝莲15g。7剂，水煎服，每日1剂。服用前方7剂后，精神好转，腹胀减轻，尿量增加,纳食不香，舌质淡暗，舌苔白腻，脉细弦。仍守上法为治，前方汤剂加山楂10g，14剂，送服散剂。服前方14剂后，各种症状继续减轻，腹胀已不明显，舌质暗红，舌苔白黄相兼，脉细弦。正气之不足似由气阴两虚转为阴虚，治宜改以益阴为主，以一贯煎化裁。

　　药用：生地黄15g,枸杞子15g,麦冬15g,北沙参15g,石斛7g,当归10g,田基黄20g，赤小豆50g，白术30g，虎杖20g,半枝莲20g。20剂，水煎服，每曰1剂，送服散剂(药物同前）。此后根据临证的证候，用5日方和26日方的煎剂为主，随症增减，送服壮肝逐瘀方组成的散剂。继续治疗3个月，腹胀消失，复査B超肝内占位明显缩小，无腹水，肝功能正常，甲胎蛋白阴性。持续治疗到1996年2月，病情稳定。

　　【按语】本案病人属肝虚瘀结，正虚是证候的主导，腹部膨隆、腹水、两足水肿为标，治疗应当以壮肝逐瘀为要，壮肝即是扶正，包括益肝、健脾、补肾以养肝之阴血为主，兼顾健脾益肾，而补正气。瘀结是正虚与病邪内侵所致，补正气之余兼逐瘀祛毒解毒，标本兼顾。