乳腺结节做手术， 乳晕切口VS麦默通？

　　本期访谈嘉宾：杨其峰 主任医师 山东大学齐鲁医院 乳腺外科

　　1.乳晕切口手术和麦默通，有啥不一样？

　　乳晕切口手术，是怎么切除结节的？麦默通手术呢？乳晕切口手术和麦默通相比，最大的优点是什么？

　　乳晕切口手术是需要开刀的手术，手术前医生会定位好肿块位置及深度，然后在乳晕的边缘做一个弧形的切口（约1.5 cm～3.5 cm），并通过这个切口进入，切除结节和周围的伴随病变。

　　麦默通手术，是在超声的引导下进行操作，医生会用一根隧道针准确定位到肿块的位置，然后通过真空吸引力将肿块吸入旋切刀槽中切除。整个手术在超声引导下操作，可以精确切除超声发现的病变组织。

　　与麦默通手术相比，乳晕切口手术最大的优点就是可在术中对乳腺内部进行整形处理，比如说，如果患者的肿块太大，切除后就可能会产生凹陷，如果做这种乳晕小切口手术，我们就可以在手术中做一定的“整形”，把周围的组织拉过来缝合填充，使术后的乳房保持一个良好的外形，不至于凹陷、塌掉。

　　两种手术都要全麻吗？需要住院做手术吗？

　　麦默通手术的麻醉方式是局麻；乳晕小切口手术的麻醉方式要根据肿块的数量和位置决定：如果是单发肿块，而且离乳晕较近，可以采用局麻；如果是多发肿块，有的肿块会离乳晕比较远，这时就需要采用全麻了。

　　是否需要住院是由麻醉的方式决定的，局麻手术在可以在门诊完成，全麻手术需要住院治疗。

　　乳晕切口手术，会留疤吗？麦默通手术呢？

　　乳晕小切口手术相比于传统的开放性手术更不容易留疤。因为留疤的一个主要原因是伤口两边皮肤的张力性愈合，打个比方来说，手术缝合的刀口就好比我们的裤缝，而那两块被缝合在一起的皮肤就好比裤缝两边的布。生活经验告诉我们，裤缝两边的布拉得越紧，也就越容易开线裂开。同样的道理，缝合处两边的皮肤拉得越紧，伤口就越不容易紧密的“对起来”，身体就会收到“需要增生组织，赶紧让伤口长起来”的信号，并生长出比较多的瘢痕组织细胞，来促进伤口愈合，时间长了就容易形成肉眼常见的瘢痕；反之，如果缝合处两边的皮肤是很自然地对合到一起，不需要把两边硬拉到一起缝合，身体接收的“需要增生组织”的信号就不强烈，只需要增生较少的组织就能让伤口长好，这样愈合后一般就是一条线，而不是一大块。也就是说患者的皮肤越是饱满紧绷，开刀后越容易留疤，而乳晕区的皮肤没那么紧绷，所以不容易留疤。此外，乳晕区颜色较深，在乳晕边缘和正常皮肤的交界处开刀，即使留下一点点痕迹，愈合之后也不容易发现。而且从我的既往经验来看，瘢痕体质的患者做乳晕切口手术都不会产生瘢痕。

　　麦默通作为微创手术，伤口确实很小，但也是可能留疤的，和上面的道理一样，如果患者的乳房饱满，就容易留下小的瘢痕；如果患者乳房比较松弛，瘢痕就不太明显。

　　2.单发乳腺结节，该选乳晕切口还是麦默通？

　　什么样的单发结节需要手术切除？

　　很多患者一看到彩超结果报了一个结节，就担心自己是不是马上要做手术了，事实上并不是所有的乳腺结节都需要手术处理，我们需要先判断它的良恶性质的可能。

　　有的结节虽然很小，只有0.6、0.7公分，但它的纵横比（就是结节的高度和水平方向的比值）大于1，结节中间还有血流，那么医生就会高度怀疑它是恶性结节，需要做手术切除。

　　有的结节形状是扁扁的，中间也没有血流信号，就需要先观察一段时间。如果是这个月经周期有，下个月经周期就消失了，就是增生型的结节，可以暂时不作处理；如果经过一段时间的观察，发现结节依然存在，并不会随着月经周期而变化，而且边界不太清楚，还有增长的趋势，就需要手术处理和活检了。

　　哪种结节更适合麦默通？哪种结节做乳晕切口好？

　　如果是比较小的（小于2.5公分)、医生建议先观察的良性结节，当患者自己有强烈意愿想取出来时，可以选择麦默通手术取出结节，并做病理诊断。如果彩超显示结节有恶变的可能，出现了乳头溢液、血性溢液、B超发现结节有和乳腺导管相连的情况，就不适合做麦默通了，因为这种病变需要整块切除病变组织进行病理分析，而麦默通会将肿块切碎，所以这种情况更推荐采取乳晕切口手术。

　　乳头附近的结节，手术方式该如何选择？

　　如果乳头附近的结节位于比较浅表的位置，是不适合做麦默通手术的，因为麦默通手术在穿刺过程中有可能会造成乳头损伤，术后容易形成瘢痕、牵拉乳头，引起乳头的凹陷或偏曲。这种情况采用乳晕切口手术相对安全一些，切除结节后可以把周围的组织拉过来进行缝合填充，术后乳头就不会扭曲或凹陷，能够保持原来的形状。

　　乳晕切口手术，能切除很小的结节吗？

　　如果是很小的、良性的结节，可以先观察，并不需要做手术。但是如果患者很在意这个结节的存在，强烈要求取出的话，首选用微创的麦默通手术把结节取出来并做个病理化验，消除患者的担心。但并不是说乳晕切口切不了很小的结节，只要用B超提前检查好、定好位，也是可以切除的。

　　超过多大的乳腺结节，用麦默通就不合适了？把肿瘤切成一条一条的取出来，万一是恶性的，会不会扩散？

　　其实结节再大，用麦默通手术多次穿刺也能取出来，但一般超过2.5公分大小的结节就最好不要用麦默通手术处理了，这是因为当结节较大的时候，切除肿块之后乳房表面可能会凹陷、或者留下一个坑。这种情况更建议用乳晕小切口手术把肿块取出，再把周围组织拉过来进行缝合、填充，使术后的乳房不会“坑坑洼洼”，保留乳房的美感。

　　对于良性肿瘤而言，用麦默通把肿瘤一条一条取出，不存在扩散的危险；但对于恶性的肿瘤来说，其实通过乳晕切口手术把整个结节取出更有利于肿瘤的诊断。有的患者担心用麦默通把恶性肿瘤切碎了，会不会让癌细胞扩散？首先，麦默通的刀槽切下组织后会密闭起来，切除的组织不会和周围其他组织有任何接触。其次，麦默通微创手术最早就是用来做恶性肿瘤病理活检取材的，相对于没有真空吸引力传统的取材形式来说，能够取到更多的病理组织，这样病理诊断更准确更全面。如果术后确诊是恶性肿瘤，我们随后会将微创术后空腔包括手术的针道一并完整切除，这样造成医源性肿瘤播散的几率微乎其微。但如果用麦默通手术取出的结节，病理结果显示为恶性，一定要尽早化疗或者手术。

　　3.多发乳腺结节，哪种手术能切得更干净？

　　是不是所有的多发结节都要手术切除？什么时候做手术比较好？

　　多发结节是否需要做手术也是由结节的良恶性决定的，最有效的检查就是B超、钼靶和磁共振（MRI）检查。如果通过检查发现结节都是扁扁的增生结节（随着月经周期反复出现、消失的那种），那么对于年轻女性特别是未婚女性，建议先观察，不主张马上做手术。年轻女性由于激素活跃和体质原因，很多患者即使现在把结节切干净了，过段时间可能还会在其它部位长出来。

　　那什么时候就可以做手术了呢？由于良性的多发结节可能会在怀孕期间受到孕激素的影响而变大，所以年轻女性如果有多发结节，可以在怀孕之前到专业门诊进行体格检查，和医生一起评估是否需要手术治疗，如果焦虑多建议怀孕之前手术。

　　当然如果检查显示多发结节中可能有恶性不能排除的，医生就会建议患者尽快手术活检。

　　多发的乳腺结节，如果想用麦默通切干净，是否需要在乳腺里穿很多条道？会不会对乳腺有伤害？

　　多发结节如果分布在乳腺的不同位置，用麦默通肯定是需要穿好几条道才能取出来的，而且如果想要把多发结节都取干净，无论是用麦默通还是开放手术，都可能会对乳腺造成损伤。对于未来有哺乳需求的女性，还可能会影响哺乳。所以，医生会根据结节分布、肿块大小来选择手术方式，先取出恶变可能较高的，或者体积相对比较大的肿块。

　　如果患者坚持想取干净的话，我更建议患者选乳晕切口手术，我们前面讲了麦默通是在B超引导下进行切除的，而B超的分辨率是有限的，大小为0.5公分左右的结节才能被辨认清楚，此外还有一些小结节在B超下不显影，也就意味着有的小结节单靠B超是发现不了的。但在做乳晕切口手术时，可以在切除肿块的时候如果发现周围的腺体里面是不是有微小的结节或者其它的病变，在肉眼直视下把它们“一网打尽”。

　　乳晕切口手术可以跟麦默通联合起来用吗？

　　乳晕切口手术的范围可以到腺体的任何一个角落，所以如果选取了乳晕切口手术，就没有必要再用麦默通来辅助了。

　　4.手术后，患者要注意点啥？

　　两种手术方式，术后疼痛有区别吗？里面的伤口分别多久能长好？

　　手术后患者出现的疼痛可能和出血、伤口附近皮肤牵拉造成的胀痛和神经不适有关。但一般很少有患者会觉得特别痛，很多人反而是因为术后缠绷带才觉得有点痛。

　　无论是哪种手术，内部创伤愈合一般都需要大概三个月的时间。有的患者做完手术之后一段时间，摸到乳房局部发硬，还以为是没切干净，其实这是因为手术的创伤引起的水肿而发硬，是正常的现象，几个月之后就会慢慢变软，患者不用过于担心。

　　手术后胸部都要缠绷带吗？为什么？

　　无论是麦默通还是乳晕切口手术，术后为了避免出血，都需要缠绷带进行加压包扎。而且两种手术对比来看，麦默通手术在术后更容易有出血风险，因为做手术时把肿瘤切掉了，原本长肿瘤的位置就会形成一个空腔，这种空腔会有一些小的渗血；而乳晕切口手术过程中可以随时用电刀把可能会出血的地方“凝固住”，所以后续再出血的风险会降低。

　　乳晕切口手术后需要拆线吗？术后能不能洗澡？

　　乳晕切口手术的伤口我们是用可吸收线缝合的，术后不需要拆线，并且医生会在伤口表面涂上一层生物胶进行覆盖，做完手术之后也不需要换药。伤口表面涂的生物胶是可以防水的，也就意味着患者手术后的当天就能马上洗澡，水不会接触到刀口表面，患者不必担心感染。

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