整合诊疗模式在心血管疾病的应用

　　心脏病是一类既简单又复杂的疾病，简单在于心血管领域研究非常透彻，复杂在于心脏病往往伴有其它疾病。那么，如何更加有效地应对各种复杂型心脏病，张瑞岩教授认为整合诊疗模式是未来的趋势。

　　本期访谈嘉宾：张瑞岩主任医师上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏内科

(整合诊疗模式在心血管疾病的应用)

　　1.心脏病既简单又复杂

　　问：心脏容易出现哪些毛病？

　　张瑞岩教授：说到心脏疾病，主要分为四大类：冠心病、心脏瓣膜病、心肌病、心律失常。这四种情况可以任意排列组合出现在患者身上，所以心脏病是一类说简单也简单，说复杂也复杂的疾病。

　　问：临床上，复杂型心脏病的病例多见吗？

　　张瑞岩教授：心脏疾病本身并不复杂，临床上也研究得很透。在诊断方面，除了常规的望诊、问诊之外，还有一系列辅助检查，譬如：心电图、心脏超声、CT、核磁共振等。这些手段能够帮助我们明确，心血管到底哪里出了问题，从这个层面上来说心脏病很简单。但是，心脏病多发生在中老年人身上，常常合并有其它疾病。人是一个整体，我们必须要考虑患者的全身状态，譬如临床上很多冠心病患者伴有糖尿病、肾病、肺气肿甚至还会出现脑卒中，这些情况都夹杂在一起时，整个病情就复杂了。

　　问：在治疗复杂的心血管疾病时，遇到最大的问题是什么？

　　张瑞岩教授：临床上各个科室的分工很明确，但是患者不会按照预设的条条框框来生病。患者身上既有需要心内科治疗的疾病，又有需要外科手术解决的问题，这时候就会出现无法一次性解决所有问题的情况。譬如一个冠心病心绞痛的患者，同时又伴随二尖瓣返流症，我们治疗起来就会很棘手。因为治疗心绞痛的时候，我们需要给患者做冠脉造影，植入心脏支架；而治疗二尖瓣返流症则需要做外科手术才行。那么问题来了，如果先解决心绞痛的问题，再进行外科治疗，术中出血的风险就会加大，这样会影响患者的预后恢复。还有一些患者明明需要手术治疗，但是因为有其它并发症而无法承担手术的风险，譬如伴有肾功能不全，慢性肺气肿，这些对我们来说都是很大的挑战。

　　2.强强联手，治疗心病更有效

　　问：近年来，杂交手术在心血管疾病治疗中的应用越来越多，能谈谈有哪些应用吗？

　　张瑞岩教授：杂交手术也就是我们常说的联合手术。虽然现在心脏内科的微创介入手术技术已经越来越成熟，创口比较小，效果也不错，患者更容易接受；但毕竟还是有很多更复杂的夹杂性病变。譬如血管狭窄了可以通过安放支架来扩血管，恢复心脏的供血，可是如果患者出现了血管的闭塞或者是多支血管狭窄，甚至还伴有心脏瓣膜的疾病，那该怎么办呢？从技术上来说，介入手术治疗是可行的，但是这并不是对患者最有利的解决方案，我们必须要为患者的远期预后考虑，尽量避免并发症的出现。针对这种情况，现在临床上应用比较多的是冠心病杂交手术。

　　问：能具体谈谈冠心病杂交手术是如何操作应用的吗？它有什么特别的优势？

　　张瑞岩教授：冠心病杂交手术是心内介入和外科手术一起进行的联合治疗手段，它最大的优势是将介入支架和搭桥两个手术“一站式”完成。

　　为什么说这种“一站式”联合模式比较好呢？

　　当冠状动脉三支血管都发生病变的时候，搭桥手术是常规的治疗方法。但是在手术过程中需要将心脏停跳，用体外循环代替；然而这对很多老年患者以及伴有肾病、肺气肿的患者来说，手术的风险会大大增加。

　　冠心病杂交手术，可以在外科容易操作的部位，譬如冠状动脉前降支、主动脉的位置做一个微创的搭桥手术，而在心脏背面的回旋支、右降支这两个分支安放支架；直接绕开外科手术锯开胸骨，把心脏翻到背面进行血管搭桥的过程，同时也避免了心脏停跳带来的风险和并发症。治疗过程中，内科、外科相得益彰，这样能使患者得到最大的获益，手术的风险也能降到最低。患者只用经历一次手术就能获得两个手术所能达到的最好的效果，这是冠心病杂交手术最大的优势。

　　问：还有哪些其它的复杂型心脏病，可以考虑多科室合作治疗?

　　张瑞岩教授：除了冠心病，杂交手术在瓣膜病的治疗方面应用也很多。临床上治疗主动脉瓣狭窄的标准方法是主动脉瓣置换术，但是这对于老年人或者伴有肾病、糖尿病、肺气肿等其它并发症的患者来说，手术风险相对比较大。因为这个手术要在患者心脏停跳，体外循环的环境下操作；需要把心脏打开，然后把狭窄的主动脉瓣切掉，将新的瓣膜缝合在合适的地方；完成后再让心脏恢复跳动。这个过程对高危患者来说，其实是雪上加霜。如果只通过介入手术来治疗的话难度更大，所以最好的方法就是经导管主动脉瓣置入术。这是一种杂交手术，必须由心内科、心外科、影像科、麻醉科等多个科室的医生组成的团队来完成。

　　问：请您具体谈谈，在经导管主动脉瓣置入术中，不同科室如何合作。

　　张瑞岩教授：我来说一个具体的病例吧，有一位92岁的老太太，患有II型糖尿病很多年，因为感觉到活动后胸闷气促来医院就诊。她的超声心动图查出来有严重的主动脉瓣钙化伴狭窄，冠脉造影显示左前降支中段80%狭窄，并已成功置入支架。外科并不赞成这位患者进行手术治疗，因为患者年纪太大，而且还有多年的糖尿病史，实在经不起开胸手术的折腾。后来我们心内科和心外科医生坐下来反复讨论，最终决定实施经导管主动脉瓣置入术。

　　在手术过程中，我们遇到了一个问题，通常情况下这个手术是通过股动脉穿刺，使导管沿着股动脉再绕到主动脉弓，最后到达主动脉瓣所在的地方；可是这位老太太身形非常瘦小，血管又细又窄，而且主动脉瓣钙化非常严重，我们很难顺利将新瓣膜通过导管放到它应该安放的位置。这时就需要外科医生来帮忙了，外科医生在麻醉科、放射科、超声科等协助下，另外从胸骨旁开了一条捷径，从升主动脉穿刺，这样我们才能很顺利地把新瓣膜放到了目标位置上。整个手术过程大家配合得非常好，反应也很快，一个方案行不通，马上换个思路继续来，如果当时只有单纯的外科医生或者内科医生，这个问题肯定很难解决。其它疾病也一样，譬如主动脉夹层，如果撕裂的部位比较特殊的话，也需要各个科室合作来进行诊疗。

　　3.整合模式，疾病诊疗新趋势

　　问：心血管诊疗整合模式具体是指什么？

　　张瑞岩教授：医学科学的发展会经历综合、分化、再综合的过程，心血管领域也遵循这个规律。心血管诊疗整合模式一方面是团队的整合，需要一支由介入医生、临床医生、外科医生、影像科医生等组建的跨专科团队，以患者为中心，全面而系统地为患者制定最优的诊疗策略，使他们获得最满意的预后；另一方面是流程的整合，当不同的学科资源组合成为一个新的整体，那么我们在诊疗的时间和进度安排上就能够统一，可能省去很多重复劳动，这个模式体现了学科整合的强大优势。

　　问：诊疗整合模式的现状以及未来的发展是怎样的？

　　张瑞岩教授：现在医疗环境还是处于学科严格细分的状态下，大家并没有完全理解诊疗整合的模式，条条框框比较多。国外在这方面的经验比较成熟，譬如有的医院成立了心脏团队，并建立亚专业小组，和来自各学科的护理团队、医护人员集中培训一体化，这样会更加系统，也更好操作。虽然国内还没有达到这个程度，但是可以向这方向努力。

　　问：诊疗整合模式对心血管疾病治疗的意义和优势在哪里？

　　张瑞岩教授：诊疗整合模式打破了心血管分科治疗的局限性，我们在处理高危的心血管疾病、复杂冠心病、心瓣膜病以及血管外科疾病的时候，可以内、外科联合治疗。诊疗整合模式不仅为心血管疾病患者提供了全面、方便的一站式诊疗平台，还在很大程度上降低了心血管疾病分期诊疗带来的风险。对医生而言，诊疗整合模式的推广还能促进各分科的交流，虽然分工不同，但是各领域知识面的交叉对心血管疾病的诊疗很有帮助。

　　问：瑞金医院在诊疗整合模式方面，有什么优势和特色？

　　张瑞岩教授：瑞金医院在心血管疾病诊疗方面建立了“一站式”的资源配备，譬如新建的大楼里设有集约式辅助检查中心，共集中11间超声诊断、5间心电诊断、4间心超诊断、4间数字减影血管造影（DSA）与1间磁导航、3间一体化手术室、2间复合手术室与3D手术室，同时还配备了全新的复合式手术设施。一些复杂型心脏病患者可以在复合手术室里同时接受心内外手术，让一些原本需要在不同手术室、不同时间段完成的重大手术得以一次性完成。除此之外，瑞金医院还设有MDT，也就是以患者为中心的多学科整合门诊，譬如心肾综合症的门诊，能对心脏病合并肾病的患者进行整合诊疗。

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