打激光治糖网，靠谱吗？（上）

　　王红主任医师、教授，山东大学齐鲁医院，眼科。擅长:眼底病及神经眼病的治疗。能有效治疗眼底复杂疑难病例，尤其对老年黄斑变性、糖尿病视网膜病变、高度近视、慢性中心性浆液性视网膜病变、中心性渗出性视网膜病变、视网膜静脉阻塞等疾病有丰富的临床经验。

　　1出现哪些症状要警惕糖网？

　　好大夫在线的朋友们大家好，我是山东大学齐鲁医院眼科的王红大夫，主要致力于眼底病的诊疗，主要专业是糖尿病视网膜病变、老年黄斑变性以及眼底出血等疾病的诊疗。今天主要为大家讲解一下糖尿病视网膜病变（以下简称糖网）及其治疗。

　　●糖网的发病率在逐年增高

　　在我刚刚工作的时候，眼科病房主要的眼底疾病不是糖尿病视网膜病变，大部分是视网膜脱离的患者。随着国家快速发展，人们从贫穷走向富裕的同时，糖尿病的发病率像井喷一样直线增长。现在，在我们的病区里糖网患者占了80%~90%。尤其是在农村，体检不够普及和规范，往往患者来到了眼科就诊时，已经到了糖网的最后阶段，失去了最佳的治疗时机。作为一个医者，我非常痛心。

　　●糖尿病眼底病变——最可怕的并发症

　　说到糖尿病，大家知道它的发病率在不断提高，在中国，预估有一亿人有糖尿病或者处于糖尿病前期。随着血糖的增高，糖尿病的并发症也就逐渐出现。其中，最危险的并发症就是心脑血管病变；让患者感到最难受、最痛苦的是周围神经的病变；而糖尿病下肢病变，比如糖尿病足，是治疗起来最困难的，患者往往行走困难；最费钱的毋庸置疑就是糖尿病肾病，很多患者肾功能衰竭，需要每周做一到两次透析，花掉大量的金钱；但是，我认为最可怕的并发症是糖尿病眼病，为什么这么说？因为人类90%的知觉来自于视觉，当视力出现问题的时候，患者的生活质量、工作质量就会严重下降，使患者陷入非常绝望的境地。所以，糖尿病眼病的患者更应该做到早期预防、早期治疗。

　　春秋时期的名医扁鹊曾经说过，上医治未病。对于糖尿病患者来说，预防并发症是很重要的。一定要定期测血糖，包括空腹血糖和餐后两小时血糖，定期查眼底、肝肾功能以及心电图检查，这样才能够避免出现非常严重的并发症。

　　●糖尿病为何会导致视网膜病变？

　　说到糖尿病视网膜病变，毋庸置疑是跟血糖升高有关系的，它就是因为血糖升高导致视网膜的微血管发生了病变，所以糖尿病视网膜病变会对视力会造成损害。但病变发生的部位不同，所表现出来的症状会有所不同。如果病变发生在视网膜的周边区域，那么患者就不会有明显的视力损害，往往在体检时才会发现病变。但是有一部分患者的病变发生在视网膜最重要的部位，比如视神经或者黄斑区还有后极部，病变发生在这三个部位时，患者会出现严重的视力下降。

　　●误区：眼底就是眼白？黄斑是一种眼病？

　　我下面给大家介绍一下眼球的结构，如下图，这是一张眼球的结构图，很多患者误以为眼白就是眼底，其实是不对的。如果把我们的眼球比喻成一个乒乓球，眼底就是乒乓球的最后面的最里层，这个地方必须用眼底镜检查才能发现。如图所示，眼球后面的最里层有一层土黄色的膜，它就是视网膜，也就是我们俗称的眼底。眼底这里有一个像电线一样的装置，就是视神经，视神经在眼底汇集的部位叫视盘，也叫视神经乳头，在视盘的旁边有一个非常重要的部位叫黄斑区，它是视力的最敏锐的地方。为什么要把这张图展示给大家？是因为在平常工作中很多患者跟我讲：“大夫我得黄斑了”，但其实黄斑是眼底的一个部位而不是一种疾病，黄斑区发生病变以后才称之为黄斑的疾病。

　　●糖网的患者会出现哪些症状？

　　糖网患者会有视力下降，看东西变形等表现，很多人看直的物体变成了弯的，这时候就要引起重视，需要及时到医院进行检查。还有患者眼前会出现一些飘浮物，感觉到一些黑影随着眼球转动等症状，这其实是玻璃体的飘浮物，可能是出现了早期少量的眼底出血。糖网患者出现这些症状并没有先后顺序，有些人先出现得是眼前有飘浮物，有些人先出现的是看东西变形。

　　●糖网如何确诊？

　　一个患者来医院就诊，不管他眼底有没有病变，如果他说自己血糖高或者有糖尿病时，眼科大夫都会给他散瞳查眼底。因为视网膜周边部位的病变很难感知到，患者往往没有很明显的自觉症状，这时候就需要大夫进行仔细检查，特别要观察视网膜周边有没有出血或渗出。其次，还要给患者测眼压，用裂隙灯检查眼前节（眼球前半段）的情况。此外，如果发现患者眼底有微血管瘤，甚至发现有出血、渗出，就要进一步做眼底的荧光造影和眼科B超检查。同时给患者做详细的血清学检查，检查糖化血红蛋白以及餐前和餐后血糖。

　　2糖网患者的视网膜，发生了哪些变化？

　　●糖网患者的视网膜发生了哪些变化？

　　很多患者做完检查之后拿着病历来问我：“大夫，什么是微血管瘤？什么是出血斑？”糖尿病视网膜病变的患者，眼底的表现有微血管瘤、出血、硬性渗出、棉絮斑以及微血管病变，还会出现视网膜血管的病变，会出现眼底动静脉的改变造成大片无血液灌注的区域，而新生血管的出现是眼底灾难性的病变。随着病情的加重，患者会出现眼底的纤维增殖，导致视网膜脱离。而视网膜黄斑区的病变，主要表现为黄斑的水肿。

　　●什么是微血管瘤？

　　我在跟很多患者交流时会说，因为糖尿病导致眼底出现了微血管瘤。此时我的患者会非常恐慌的问我：“大夫，我眼底是长瘤子了吗？”其实不是。我给大家打个比喻，把眼底的毛细血管比作给农田输送水的胶皮管子，因为长期的血糖高导致血液呈酸性，腐蚀了血管壁，也就是酸性的水把胶皮水管腐蚀了。这时血管壁也就是水管壁就会厚薄不均，当水压达到一定程度的时候，在水管壁薄弱的地方就会鼓出一个一个的包；相同的，在血管壁上就会鼓出泡，我们就叫做微血管瘤。其实它就是眼底的毛细血管以及小静脉的管壁侧膨隆。因为毛细血管非常细，甚至比头发还细，大家可以想象一下，它发生膨隆鼓出来的泡是很小的，我们检查眼底的时候会看到点状的红色病灶。

　　●什么是硬性渗出？

　　随着糖尿病视网膜病变进一步发展，眼底会出现硬性渗出。什么是硬性渗出？硬性渗出表现为眼底出现一些黄白色的点状病变，其实就是血浆的一些成份发生渗漏。和前面的微血管瘤一样，都是微血管的损害所造成的。

　　●什么是软性渗出？

　　随着糖网进一步发展，由于血管的通透性增加和毛细血管及浅小动脉的阻塞，导致视网膜区域没有血液供应，眼底会出现神经纤维层的局部缺血性梗塞。我们检查眼底的时候可以看到羽毛状、片状的白色病灶，出现这些病灶预示着糖尿病视网膜病变进一步发展。

　　总结来说，刚才我讲到的微血管瘤可以用一个“红”字来表示；硬性渗出用“黄”字表示，软性渗出用“白”字来形容。

　　●新生血管——眼底病的灾难性表现

　　我们想象一下，如果用来灌溉农田的水管坏了，送水的沿途不断渗漏，那么送往农田的水就会少，农田就得不到灌溉，用医学术语来形容就是出现“缺血缺氧”，那么这个缺血缺氧的区域就叫无灌注区。病情逐渐加重，小片的无灌注区会逐渐发展到大片的无灌注区，用老百姓的话来说就是土地变成了干涸的农田或者盐碱地。这个时候农田里的庄稼已经不长了，那么它长什么呢？杂草。同样的道理，眼底就会长新生血管。新生血管是眼底病变的灾难性表现，对于眼科大夫来说，看到了新生血管就说明治疗的效果会后非常不好。

　　●新生血管和正常血管有什么不同？

　　那么新生血管是什么？我跟患者沟通的时候会说，新生血管是一团假冒伪劣、偷工减料的血管，一旦这些血管长出来，就意味着将来的视力会下降，甚至出现很严重的视力下降。为什么说新生血管假冒伪劣的？因为正常的血管壁是六层血管内皮细胞构成的，而偷工减料的新生血管管壁只有一层细胞；而且正常血管壁的细胞和细胞之间连接紧密，就像砌墙一样，砖和砖之间有水泥连接，而新生血管细胞和细胞之间没有连接，有的细胞间有一点连接也是不完整的。所以，新生血管的这两个特点，导致血管非常脆，容易出现问题。

　　经常有患者跟我讲：“昨天还好好的，今天早上洗了个脸就看不见了。”还有患者说：“我就昨天晚上抬了一个小鱼缸，最多两斤沉，怎么一下子就看不见了？”其实，罪魁祸首不是鱼缸也不是因为洗脸，而是因为视网膜的新生血管发生了破裂。新生血管长出来的过程也是由小变大的，刚刚长出来是新生血管芽。眼科大夫在检查时如果看到新生血管芽，这时候进行激光治疗效果非常好，如果错过了这个治疗阶段，新生血管进一步发展，就出现了新生血管膜。新生血管膜是进一步导致视网膜脱离的一个病理基础。

　　●新生血管肆意生长，有什么危害？

　　新生血管继续发展就会发生出血，如果出血量小就是视网膜前部或者深层出血，如果出血严重就会出现玻璃体出血，那么患者就会看不见，甚至连手指头都看不见。随着病情进一步发展，新生血管膜里面的纤维蛋白就会出现纤维的增生，我们可以看到在视神经周边出现很大的增殖膜覆盖，这层增殖膜由于有纤维蛋白，所以会收缩牵拉视网膜。视网膜薄如蝉翼，当新生血管膜牵拉视网膜的时候，视网膜就会出现脱离。一般发展到纤维增生阶段的时候，就需要进行玻璃体切割手术。如果患者此时还是没有得到救治，再发展下去就会出现眼球萎缩，眼球就慢慢瘪掉了。

　　下面这张图是从最早期的点状微血管瘤、点状出血到视网膜前部出血、视网膜静脉串珠样改变以及最后出现了增殖性改变、视网膜的纤维膜的过程，这是糖尿病视网膜病变从轻到重的表现。

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