白内障——如何制定最适合你的手术方案（上）

　　张顺华副主任医师、副教授，北京协和医院，眼科。2003年进入北京协和医院眼科工作，从事青光眼、白内障及干眼病的诊断和治疗，先后任眼科住院医师、总住院医师、主治医师和副主任医师。擅长复杂白内障、复杂青光眼、干燥综合征相关干眼病的治疗。

　　1白内障影响生活就该做手术

　　大家好，我是北京协和医院的张顺华大夫，我的专业是白内障和青光眼。今天我主要和大家谈一谈白内障的治疗，以及如何制定最适合你的手术方案。

　　● 不同时期的白内障患者，有什么表现？

　　不同时期白内障的症状是不一样的，早期患者会有畏光、流泪、近视度数加深和老花眼度数减轻的表现。我们在大街上经常能看到很多老年人戴个茶色眼镜，其实他们真的不是因为时尚，而是因为茶色眼镜能够帮助他们减少畏光、流泪的症状，改善视觉质量。当白内障进展到中期的时候，患者会出现一定程度的视物模糊，比如看钟表的刻度不清晰（如图1所示）。随着白内障的进展，晶体核逐渐变硬，患者看东西的颜色也会发生异常变化，比如白色的墙看成淡黄色。当白内障进展到了晚期，患者视物模糊的现象更加严重，无论是看远处还是看近处都看不清楚，此时白内障就严重影响了患者的生活。

　　● 白内障能预防吗？

　　很多患者关心白内障能不能预防？实际上，常见的白内障主要是年龄相关性白内障。也就是随着年龄的增加，晶体的皮质会发生改变，进而出现白内障。虽然有研究证明，晶体的改变与紫外线强度和营养不良有关，但年龄增加仍然是晶体发生改变最主要的因素。所以，从这个角度上来说，年龄相关性的白内障是没有办法预防的。

　　● 药物能控制白内障进展吗？

　　有些患者确诊为白内障之后，非常希望能够用药物来控制白内障进展，然而，这是不可能的。我也看到有很多广告，宣称很多药品能够延缓或者阻止白内障的进展。实际上，通过严格的临床研究证明，药物对于控制白内障进展是毫无作用的。希望患者不要花太多的金钱去买这样的产品，无论是各种眼药水还是眼贴。

　　● 白内障什么程度做手术比较好？

　　很多患者对白内障手术还是有所畏惧的，随着技术的发展，白内障手术已经变成一个非常成熟和安全的手术。如图2所示：可以看到有一个非常薄且透明的囊膜包裹着浑浊的晶体，手术要保留透明的囊膜，把里面浑浊的晶体皮质吸除掉。一般医生会在角膜边缘做两个小切口，器械从小切口伸进眼内，把透明的囊膜撕开一个圆形的口子，这样器械就能接触到这些浑浊的晶体皮质了。通过超声乳化的方法把浑浊的皮质吸走，这大大缩短了手术时间。再看图3，手术保留这层非常薄的透明囊膜，它就像塑料袋一样，可以放置人工晶体。人工晶体放在囊袋中非常稳固，操作简单。如果囊袋本身发生问题，手术会变得复杂，手术时间也会延长。

　　● 手术后患者的视力恢复效果如何？

　　白内障手术可以明显改善患者的视觉体验，如图4所示，患者手术之前看到这束鲜花是模糊不清的，手术之后看到的则是一幅鲜艳明丽又清晰的鲜花图片。所以很多白内障患者手术之后心情也变好了很多，生活质量有很大的改善。有些患者甚至会非常惊喜地发现，一些在白内障状态下不能感受到的美好事物，比如自家的壁纸上面的暗花。

　　2白内障手术方案制定，要考虑哪些因素？

　　● 手术方案的制定要考虑哪些因素？

　　虽然白内障手术过程越来越短，但仍然是具有一定风险的内眼手术，手术方案的设计对患者术后视力有着明显的影响。当面对一个患者的时候，我们不能只看白内障，还要综合考虑患者眼部和全身的其它情况来制定最适合患者的手术方案。在制订白内障手术方案之前，医生要考虑到患者有没有角膜病、青光眼和眼底疾病；还要考虑患者是否有远视、近视、散光等问题；对于有全身疾病的患者，比如口服抗凝药、全身情况极差、肾功能衰竭或者是肿瘤术后的患者，还要注意患者全身疾病和用药对手术的影响；总之，医生要对患者眼部和全身状况进行整体考量，来制订一个最佳的手术方法以获得最好的术后效果。

　　● 合并屈光不正的患者，手术怎么做？

　　很多白内障患者合并有屈光不正，包括近视、远视和散光。传统意义上来说，白内障手术并不能改变角膜的形态，也就不能改变散光度数。随着技术的发展，现在能够通过手术减少散光的度数。如果患者散光度数较小，可以通过设计特殊的角膜切口位置来减少散光度数；如果患者的散光度数较大，可以植入特殊类型的人工晶体来矫正散光。

　　如果患者术前有高度远视，通过白内障手术可以将远视度数减低或者调整到轻微近视的状态，这样患者日常生活的视觉体验就会明显改善。对于有高度近视的患者，医生也会给患者设计一个合理的术后屈光状态，使患者术后有比较好的视觉体验，大部分患者术后可以摘掉使用了一辈子的厚重近视眼镜。要特别提醒高度近视的患者，双眼一定要在短期内先后进行手术，如果一只眼睛手术之后变成正视眼或者轻度近视，而另一只眼睛还是高度近视，会导致两只眼睛看东西不协调，患者上下楼梯时没有立体感，感受不到台阶的深浅，容易出现意外。

　　目前使用的人工晶体大部分是单焦点的，通常来说，医生会给患者设定为看远处不用戴眼镜，但是看近处要戴老花镜的状态。如果患者有特别的要求， 医生也可以给患者设定为看近处不戴眼镜，但是看远处就需要使用眼镜。如果患者有看远看近都不戴眼镜的要求，可以告诉医生，目前有多焦人工晶体可以帮助患者实现这一愿望，但是不是所有患者都能够使用这种晶体，使用这种晶体有严格适应症，医生会根据患者的眼部检查给出建议。

　　● 合并眼底病变，比如糖网的患者，手术方案怎么定？

　　目前，糖尿病和老年黄斑变性的患者越来越多，对于合并有这些眼底疾病的白内障患者，手术之前不但要考虑白内障的治疗，还要考虑患者术后眼底病的治疗。因此，白内障手术撕囊的时候，医生一定要将连续环形撕囊的直径变大，而且避免使用多焦型的人工晶体，这样有利于患者术后眼底疾病的进一步治疗。关于眼底病患者能否使用多焦型人工晶体目前还有一些争论。一部分眼底医生认为使用多焦型晶体可能会影响眼底病的激光治疗，或在进行眼底手术的时候影响眼底的观察，从而给手术操作带来困难。此外合并眼底病的患者术后的视力通常不太好，多焦型的人工晶体不能发挥其优势，综合上述这些因素我们认为眼底有严重疾病的患者没必要使用多焦型人工晶体。

　　● 合并干眼症的患者，手术方案怎么定？

　　干眼症是非常常见的眼表疾病，严重干眼病患者的眼球表面和正常人的眼球表面是明显不同的，对手术及药物的耐受性也是不一样的，术前要特别评估患者的角膜情况，这一点对于有免疫病病史、可能患有原发性或者继发性干燥综合征的患者尤其重要。对于严重干眼症患者，白内障手术前要做干眼相关检查；术中要精细操作尽量减少对角膜的损伤；术后要根据患者的情况制定个体化的用药方案，最大限度降低药物对眼表的刺激，避免出现药物性角膜炎、角膜溃疡等情况，减少给患者带来刺痛、怕光、流泪等痛苦。

　　3 合并青光眼、葡萄膜炎的患者，手术怎么做？

　　● 合并青光眼的患者，手术方案怎么定？

　　白内障患者中有相当一部分同时患有不同类型的青光眼，医生首先要判断患者的青光眼是开角型还是闭角型，因为不同类型的青光眼，手术方案是截然不同的。对于闭角型青光眼，手术前要评估患者的房角及眼压情况，询问患者以前青光眼有没有发作过。对于闭角型青光眼合并白内障的患者，手术通常采用晶体摘除联合房角分离的方式，这样能同时解决白内障和闭角型青光眼两种疾病。但是对于开角型青光眼合并白内障的患者，如果在进行白内障手术的同时治疗青光眼，就需要采用白内障摘除联合小梁切除手术这种方式。当然白内障摘除和小梁切除手术也是可以分开进行的。如果分开进行，在进行白内障手术时医生会特别注意手术过程中轻柔操作、手术结束时认真吸除患者眼内的粘弹剂，以免残留的粘弹剂造成患者术后眼压升高。即使如此，开角型青光眼患者白内障手术后出现眼压升高的情况仍然明显多于不患有青光眼的患者。

　　● 合并葡萄膜炎的患者，治疗方案有何不同？

　　合并葡萄膜炎的白内障都属于复杂白内障，在治疗时医生要考虑三个方面问题：①手术时机②手术中的精细操作③术前和术后用药。

　　手术时机：制定手术计划一定要注意葡萄膜炎的炎症控制情况，一般要在炎症控制并稳定三个月以上才会进行白内障手术。当然，极特殊情况下也有可能在炎性期进行手术，但是手术必需有十分的必要性才行，比如晶体原因造成的眼压升高不能控制。

　　手术中的精细操作：合并葡萄膜炎的患者眼部情况都是非常复杂的，除了白内障之外通常会有瞳孔粘连、房角异常、角膜异常等。因此需要医生在手术过程中操作十分精细，避免损伤患者的虹膜和角膜，才能最大限度减少对眼睛的影响，减少术后炎症反应的出现。

　　术前和术后用药：葡萄膜炎的术前和术后用药也要非常个体化，医生必须要根据患者的病史进行非常认真地设计，不同的患者手术前后用药也不同。对于炎症比较活跃的患者，要在手术之前口服激素类药物，甚至口服一些免疫抑制剂来控制炎症；术前预防性使用激素类的眼药水。术后需要使用抗炎药物，而且使用强度也要高于常规患者，同时需要密切观察患者术后炎症的演变情况，及时给予处理。

　　● 儿童白内障手术方案的制定，和成人有何不同？

　　儿童白内障虽然发病率比较低，但却是眼科的治疗难点。儿童白内障手术主要需要考量这些因素，第一，根据患儿的年龄来考虑是单纯摘除白内障，还是摘除白内障和人工晶体植入联合手术。第二，如果这些患儿需要植入人工晶体，对植入人工晶体的度数也是要考虑的。通常医生会给患儿留有轻微度数的远视，随着患儿的成长会逐渐变成正视眼，甚至变成近视眼。

　　● 合并其他特殊情况的白内障患者，手术方案如何制定？

　　白内障类型是各种各样的，患者之间的个体差异比我们想象的要复杂得多。所以眼科医生在给患者进行白内障手术之前，绝不能仅仅关注白内障，而是要充分考虑患者的眼部情况和全身情况，希望能够通过医生的专业技能提高患者的视觉质量。在我们医生的眼中，每个患者都是独一无二的，我会非常认真地去对待患者的需求，制定一个对他来说是最佳的手术方案。

　　本文来源：好大夫在线www.haodf.com