手术+靶向治疗胃肠间质瘤降低复发率

　　胃肠间质瘤（GIST)是一类起源于胃肠道间叶组织的肿瘤，占胃肠道恶性肿瘤的1%～3%。手术是胃肠道间质瘤的首选且唯一有可能治愈的方式。但是根据危险度分级的不同，中高危患者手术后的复发率非常高，靶向药的应用使得胃肠道间质瘤的术后复发率可以有效降低。

　　治疗方式：手术与靶向联合治疗

　　问：胃肠间质瘤有哪几种治疗方式？

　　周烨大夫：胃肠间质瘤以手术治疗为主，但是随着靶向时代的开始，靶向治疗也是胃肠间质瘤的一个主要的治疗方式。另外还有一小部分肝转移患者可以接受射频或者介入治疗。

　　问：哪些患者可以进行手术治疗？

　　周烨大夫：手术治疗需要根据患者的一般状况、肿瘤的分期来确定。胃肠间质瘤可以按照原发性肿瘤和复发转移性肿瘤分类。原发性肿瘤的患者还需要看是否有远处转移，发生远处转移的患者不适合手术治疗。复发转移性的胃肠间质瘤以靶向治疗为主，如果靶向治疗可以把肿瘤控制的好，医生评估后如果可以获得R0切除（即手术切缘无癌细胞，完整切除），会进行辅助性手术。

　　问：不能接受手术的患者，只能接受靶向治疗吗？

　　周烨大夫：首选治疗是靶向治疗。但是有部分患者存在靶向药的耐药基因，靶向药对他的治疗效果不好，所以无法接受靶向药治疗。这部分患者没有较好的治疗方式。

　　问：可以手术治疗的患者，手术前需要做哪些检查？

　　周烨大夫：术前检查包括两个方面：第一方面是肿瘤分期相关检查。常规会进行腹部CT、核磁共振（MRI)、超声内镜检查（判断肿瘤与周围脏器的关系）。怀疑有骨转移或者肺转移的患者还需要增加骨扫描或者肺部CT；另一方面是常规的术前检查，包括患者的身体评估、心电图、肺功能、血常规、血生化、凝血功能等。

　　问：可胃肠间质瘤通常采用哪种手术方式？开腹手术还是微创手术？

　　周烨大夫：无论是开腹手术还是微创手术，都要遵循手术规范原则。微创手术的好处是美容、创伤小，患者更容易接受。如果进行微创手术，需要到有非常丰富经验的医生那里就诊。并且微创手术有它的适应人群。比如，胃大弯且带蒂的肿瘤（和胃的接触面较小）患者就比较适合做微创手术，微创容易切除。所以能不能做微创还是要看肿瘤的状况。

　　问：大多数胃肠间质瘤的患者都是采用开腹手术对吗？

　　周烨大夫：恩。绝大多数都是开腹手术。很多胃肠间质瘤患者的肿瘤以腔外生长为主（即肿瘤向胃肠道外侧生长），并且容易累及周围脏器，微创手术技能不能达到手术规范要求，所以需要进行开腹手术。

　　危险度不同，术后复发率不同

　　问：胃肠间质瘤手术有哪些风险呢？

　　周烨大夫：胃肠间质瘤的手术风险，与患者的年龄、手术方式和肿瘤的部位都有关系。十二指肠间质瘤手术后可能会有胰瘘、出血、吻合口瘘等并发症；胃间质瘤如果只是胃的部分切除，它的瘘并发症的发生率就比较低。只要患者做手术，都可能面临出血、手术感染等问题。

　　问：胃肠间质瘤手术与胃癌和肠癌的手术相同吗？都是一个大手术吗？

　　周烨大夫：应该说手术不分大小。胃肠间质瘤的手术切除范围与胃癌和肠癌的手术切除范围不同。胃癌和肠癌是源自上皮细胞的肿瘤，发生淋巴结转移的几率非常大。所以，胃癌，肠癌的手术在切除肿瘤的同时还需要清扫相应的淋巴结。而胃肠间质瘤淋巴结转移的发生率非常低，手术不需要做淋巴结清扫。胃肠间质瘤没有统一的手术范围，需要医生根据肿瘤的部位，大小，侵犯情况综合评估后决定手术的切除范围。有可能胃间质瘤的手术范围要比胃癌大。

　　问：不同分型的患者手术的范围也不一样对吗？

　　周烨大夫：对。需要根据肿瘤的大小、部位、侵犯的器官来决定。

　　问：手术可以治愈胃肠间质瘤吗？

　　周烨大夫：手术是治愈胃肠间质瘤唯一的方式。但是治愈与复发是相对而言的。如果一个肿瘤的复发率非常高，治愈的目标就很难达到。对于胃肠间质瘤，手术后医生会根据肿瘤的大小、部位、核分裂相、有无破裂等情况来判断它的复发概率。复发概率详情见下表。极低危患者五年或者十年的生存率非常高，有90%以上；而高危患者五年的复发率很高，达到50%以上。所以对于高危患者，单纯手术，治愈的目标很难达到。

　　术后服用靶向药，降低复发概率

　　问：如何降低患者的术后复发率？

　　周烨大夫：靶向治疗可以降低患者手术后的复发率。胃肠间质瘤主要的治疗方式是手术治疗和靶向治疗。最早靶向药用于治疗晚期患者，随着研究发现，靶向药可以降低患者的术后复发率。医生根据对胃肠间质瘤危险度的评估和基因分型的情况，决定患者是否需要进行术后辅助治疗，以及治疗时间的长短等。

　　问：应用靶向药后患者的复发转移率会下降多少？

　　周烨大夫：下降的多少与肿瘤的危险度有关。对于高危患者，国外有服药组与不服药组的大型研究。研究中显示：服药三年组的术后5年的复发率为35%（无复发生存率为65%），而服药一年组的术后5年的复发率为50%（无复发生存率为48%）。

　　问：是不是只有低危的患者不服用靶向药，其他患者都需要？

　　周烨大夫：低危患者不考虑使用靶向药。中危和高危的患者都需要根据中国专家共识中的指导服用靶向药。

　　问：服用靶向药前需要进行基因检测吗？

　　周烨大夫：不管是将靶向治疗作为晚期患者的姑息治疗还是术后的辅助治疗，都推荐进行基因检测。第一、可以帮助预测靶向治疗药物的有效性。第二、可以帮助医生选择晚期患者靶向治疗的药物剂量。

　　问：靶向药辅助治疗时，药该怎么吃呢？

　　周烨大夫：一般性辅助治疗是每天服用400mg的靶向药。

　　问：患者是手术结束后立即服药吗？

　　周烨大夫：胃肠间质瘤的手术会涉及消化道的重建功能。消化道重建会影响患者的进食情况。靶向药是口服药，需要通过消化道吸收，而且所有的靶向药都会影响患者的伤口愈合。所以当患者恢复情况较好时，术后一个月左右可以开始服用靶向药。

　　问：为了预防术后复发，靶向药需要吃多久？

　　周烨大夫：吃多久也跟患者的危险分度有关系。根据中国专家共识：1.中危患者推荐口服一年；2.高危患者需要连续服用三年，中间不可间断。高危患者中出现肿瘤破裂的患者需要连续服用三年以以上。

　　问：胃肠间质瘤患者是否需要进行放化疗？

　　周烨大夫：胃肠间质瘤的患者不考虑首选化疗药物，除了一部分肝转移的患者，前面有提到可介入。胃肠间质瘤使用的靶向药是口服药，肝转移的患者需要进行肝内注射或者静脉注射药物，所以单个肝转移的患者可以采用化疗。如果肝转移控制的不好，可以考虑介入治疗。

　　常规胃肠间质瘤不考虑放射治疗。当患者在使用靶向药时出现了骨转移，可以考虑姑息性放射治疗。其他部位的转移不考虑放射治疗。

　　复发症状不典型，定期复查很重要

　　问：手术后的患者是否需要定期复查？

　　周烨大夫：所有的恶性肿瘤患者都需要定期复查。根据患者复发的危险程度分级进行不同频率的复查。①低危患者复发频率较低，半年复查一次，连续复查五年，五年以后每年进行一次复查；②中高危患者需要密切复查，患者手术后前三年，每三个月复查一次；术后第四年和第五年，每半年复查一次。五年以后每年复查一次。对于中高危且没有进行术后辅助治疗的患者，复发率会增加，手术后五年内都需要每三个月复查一次。③晚期患者都需要每三个月复查一次。

　　问：患者复查时需要做哪些检查？

　　周烨大夫：患者的检查依赖于疾病的转移模式。胃肠间质瘤最常见的是腹盆腔的播散和肝转移，较少出现淋巴结转移。所以患者常规的检查是：每三个月做一次腹盆腔的核磁共振和CT。一年做一次胸片，如果胸片发现问题，再进行胸部CT检查。患者一年还需要进行一次骨扫描，特别是出现背部疼痛的患者，这样的患者很可能出现了骨转移。

　　问：患者出现复发后还有哪些症状？

　　周烨大夫：消化道肿瘤的复发与症状并不成正比。早期肿瘤非常小，患者没有症状。胃肠间质瘤主要是生长在空腔脏器中（胃肠腔或者腹腔），由于腹腔容积非常大，即使患者出现了肝转移也不会有任何症状。所以患者的定期复查非常重要。

　　问：患患者手术后出现复发是否可以进行二次手术或者继续采取药物治疗？

　　周烨大夫：如果患者手术后出现了复发转移，首选还是进行靶向治疗。在靶向药治疗有效的情况下，手术只是辅助的治疗。如果进行手术可以获得R0切除效果，患者获益较高时，可以进行手术治疗。

　　问：复发的患者使用靶向药之后，患者的生存期可以延长多久？

　　周烨大夫：患者服药以后，整体生存期可以延长五年。当然这需要患者对靶向药的敏感程度，基因分型，肿瘤的大小来决定。患者应用靶向药治疗效果好，肿瘤比较小的时候，患者的生存时间就比较长。还有研究显示，女性患者比男性患者获益的要好。

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