巨大肝血管瘤患者如何选择治疗方案？

　　腹部明显膨隆如孕妇，日常活动都需要家属帮助才能完成……这是对一位34岁年轻男性血管瘤患者的病情描述，2014年10月，中日医院肝胆外科帮助他摆脱了这样的痛苦生活。

　　肝血管瘤是一种较为常见的肝脏良性肿瘤，临床上以海绵状血管瘤最多见，占肝良性肿瘤的5-20%，文献报道人群发病率约5-7%。

　　2年前，上文中提到的患者在老家被诊断为肝内巨大血管瘤，瘤体直径20余厘米。当地医院考虑血管瘤太大，手术风险高，实施了介入栓塞治疗。但2次介入栓塞治疗后，患者的血管瘤不但没缩小，反而越长越大，最后直径竟长至50厘米（较大的血管瘤多为多支血管供血，很难通过介入栓塞完全阻断血管瘤血供）。

　　此时，患者面临着两方面的风险，一是巨大血管瘤导致患者合并凝血功能障碍，出现了Kasabach⁃Merritt综合征；另一方面，血管瘤随时可能破裂造成生命危险。

　　此前，患者辗转于西安、上海、北京的多家三甲医院，均被告知血管瘤过于巨大，已无法手术，只能考虑做肝移植，且肝移植风险也很高。患者来自陕西普通的农民家庭，根本无力支付肝移植的巨额费用。

　　怀着最后一丝希望，患者来到了中日医院肝胆外科。在经过细致的影像学分析、详细的手术方案论证及多学科团队的讨论后，接受了血管瘤切除手术。

　　经过10个小时的艰难手术，血管瘤终于顺利从患者体内切除。术后，患者术后恢复良好。巨大血管瘤切除手术为患者节省了巨额的移植费用，也避免了长期服用免疫抑制剂的经济负担。

　　目前，患者恢复了正常生活，等待他的是新生活的希望。

　　医者观点：

　　近年来，随着人们健康体检的意识提高及各种影像诊断技术的进步，无症状的小血管瘤发现率明显升高。多数病例临床无症状，病程长、生长缓慢，症状轻微，预后良好。

　　目前对该病的基础和临床研究不多，缺乏成熟而严格的诊治标准，治疗方案、适应征的界定存在诸多模糊甚至是错误的认识，导致部分病例的瘤体越长越大，增加了治疗难度。

　　传统外科手术治疗与射频消融术、肝动脉栓塞、放射治疗、术中微波固化术、冷冻和硬化剂注射治疗等多种治疗手段共存，治疗方案尚未形成较为统一的临床路径供医患抉择。

　　随着对肝血管瘤自然病程的深入了解，我们对该病手术治疗的恰当时机和手术指征有了新的认识。

　　血管瘤治疗的重点，在于如何解除症状及预防性控制巨大的、多发性的瘤体破裂出血可能，同时还应充分考虑到可能不同治疗方案带来的相应的并发症，对有争议尤其无临床症状体征患者，切勿过度手术治疗，带来不必要的并发症。

　　肝血管瘤的治疗，目前的指证有以直径大小来确定的，认为>4-5cm就应手术治疗，也有以症状及并发症来确定的。从实际接诊的病例来看，大多数血管瘤的症状不特异，较难与胃肠道及胆道症状相鉴别。在血管瘤直径小于5cm时较少引起症状，左肝及尾叶在直径大于6cm时才开始出现明确的血管瘤症状，而右肝血管瘤要到8cm以上才出现。

　　因此，肝血管瘤的手术指征目前认为：

　　(1)右肝>8cm、左肝及尾状叶>6cm，有明确症状或外生性或生长速度>1-2cm/年的；

　　(2)血管瘤直径大于10cm；

　　(3)有并发症，如感染发热、出血及有明显的血液学异常；

　　(4)对于年龄大于60岁病人，因血管瘤可能不再生长或生长较慢，故指征应更为严格；

　　(5)鉴于肝血管瘤可能在妊娠期瘤体增大加快，分娩时可致破裂大出血，故对青年女性的巨大肝血管瘤应积极手术切除；

　　(6)对于从事剧烈运动者，如拳击手、足球运动员等可考虑手术切除；

　　(7)随访中发现瘤体生长速度较快，不能除外其它病变可能者，明确临床症状、外生性、生长速度快及伴发血液学异常应是这类病人的手术指征。

　　在肝血管瘤的治疗方法中，剥除术在安全性、彻底性、出血量、输血量以及住院时间上均明显优于切除术，仅在胆漏的发生上略高于切除术，但无统计学差异。一些无法用切除术切除的血管瘤，可用剥除术完整剥除。

　　在一些位于边缘、外生性以及左肝外叶的血管瘤，可应用腹腔镜切除，以达到创伤小、恢复快的目的。

　　肝动脉栓塞术（TAE）对小血管瘤治疗有一定疗效和微创的优势，但>5cm的血管瘤往往不必治疗，而大血管瘤的TAE治疗长期效果差，难以达到瘤体缩小机化的目的，通常还需要手术治疗，并且TAE会导致血管瘤与周围组织的粘连等，增加二次手术治疗的难度。

　　我们坚决反对体检发现肝血管瘤即动员患者治疗的纯趋利性医疗行为，介入治疗仅可选择性在特殊病例中应用，如高龄、全身并发症手术禁忌、巨大血管瘤无法手术以及患者的强烈要求。

　　专家介绍：

　　杨志英：主任医师，教授，北京协和医学院硕士生导师。中日医院普通外科·肝胆外科主任。擅长肝、胆、胰及甲状腺等普外科疾病的诊断和外科治疗，尤其是疑难病例的诊断治疗，积累了丰富的经验。担任《癌症进展》杂志编委，《中华医学杂志》审稿专家。

　　1991年毕业于中国医科大学，获医学临床学士学位；同年分配到北京协和医院外科工作；1993年-1996年毕业于北京协和医学院，获外科学硕士学位；1996年-2011年5月在北京协和医院基本外科及肝胆外科工作。2011年5月起，担任中日医院肝胆外科主任。

　　参与发表论文70余篇，其中以第一作者及通讯作者在国内外医学杂志发表论文二十余篇，SCI论文3篇。参与编写及翻译专业著作5部。承担协和医科大学及北京大学医学部本科生及研究生教学工作。

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